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12月31日 19:00-21:00
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【問題】
一、支氣管哮喘發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)有哪些?
二、支氣管哮喘的輔助檢查、診斷標準有哪些?
三、支氣管哮喘的鑒別診斷、治療有哪些?
具體解答
一、支氣管哮喘發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)有哪些?
發(fā)病機制哮喘的發(fā)病機制不完全清楚。與哮喘發(fā)病關系密切的有:
(1)免疫-炎癥機制:體液(抗體)介導和細胞介導的免疫,均參與哮喘的發(fā)病。
①抗原通過抗原呈遞細胞激活T細胞,活化的輔助性T細胞(主要是Th2細胞)產生IL-4、IL-5、IL-10和IL-13等進一步激活B淋巴細胞,后者合成特異性IgE,并結合于肥大細胞和嗜堿性粒細胞等表面的IgE受體。若變應原再次進入體內,可與結合在細胞表面的IgE交聯(lián),從而合成并釋放多種活性介質導致平滑肌收縮、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細胞浸潤等;
②活化的Th2細胞分泌的細胞因子,直接激活肥大細胞、嗜酸性粒細胞及肺泡巨噬細胞等多種炎癥細胞,使之在氣道浸潤和聚集。這些細胞相互作用后分泌出多種炎癥介質和細胞因子,構成了一個與炎癥細胞相互作用的復雜網絡,使氣道收縮,黏液分泌增加,血管滲出增多。根據介質產生的先后可分為快速釋放性介質,如組胺;繼發(fā)釋放性介質,如前列腺素(PG)、白三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)等。肥大細胞激發(fā)后,可釋放出組胺、嗜酸性粒細胞趨化因子(ECF-A)、中性粒細胞趨化因子(NCF-A)、LT等介質。肺泡巨噬細胞激發(fā)后可釋放血栓素(TX)、PG、PAF等介質。進一步加重氣道高反應性和炎癥。
③各種細胞因子及環(huán)境刺激因素可作用于氣道上皮細胞。Th17細胞在以中性粒細胞浸潤為主的激素抵抗型哮喘和重癥哮喘發(fā)病中起到重要作用。
(2)氣道高反應性(airwayhyperresponsiveness,AHR):目前普遍認為氣道炎癥是導致氣道高反應性的重要機制之一。
(3)神經機制:支氣管受復雜的自主神經支配,包括膽堿能神經、腎上腺素能神經、非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經系統(tǒng)。
臨床表現(xiàn)
1.癥狀發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽是其主要癥狀。嚴重者可出現(xiàn)端坐呼吸,干咳或咳白色黏液痰,甚至發(fā)紺等。癥狀的重要特點是常在夜間及凌晨發(fā)作和加重,可在數(shù)分鐘內發(fā)作,經數(shù)小時至數(shù)天,用支氣管舒張藥后緩解或自行緩解。咳嗽變異型哮喘以咳嗽為唯一癥狀。運動性哮喘則多于運動后出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難。
2.體征非發(fā)作期可無異常體征。發(fā)作時胸部叩診呈過清音,可聞及廣泛的哮鳴音,呼氣相延長。重度哮喘發(fā)作時,哮鳴音也可消失,被稱為寂靜胸(silentchest),常提示病情危重。同時還可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹矛盾運動和發(fā)紺。
二、支氣管哮喘的輔助檢查、診斷標準有哪些?
輔助檢查
1.痰液檢查可見較多嗜酸性粒細胞。
2.呼吸功能檢查
①通氣功能檢測:在哮喘發(fā)作時呈阻塞性通氣功能障礙,一秒用力呼氣量(FEV1)、一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMEF)以及最大呼氣流速(PEF)均減少。用力肺活量(FVC)降低、殘氣量(RV)增加、功能殘氣量(FRV)增加,殘氣量占肺總量(RV/TLC)百分比增高。緩解期上述指標可逐漸恢復。
②支氣管激發(fā)試驗(bronchialprovocationtest,BPT):通常適用于通氣功能正常的患者,用以測定氣道反應性來診斷變異性哮喘。激發(fā)試驗常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿,激發(fā)試驗陽性是指在激發(fā)試驗設定的激發(fā)劑量范圍內,F(xiàn)EV1下降≥20%.并可通過劑量反應曲線計算使FEV1下降20%的吸入藥物累積劑量(PD20-FEV1)或累積濃度(PC20-FEV1),對氣道反應性增高的程度作出定量判斷。
③支氣管舒張試驗(bronchialdilationtest,BDT):用以測定氣道氣流受限的可逆性。常用吸入型的支氣管舒張藥有沙丁胺醇、特布他林等,如FEV1較用藥前增加≥12%以上,且其絕對值增加≥200ml,可診斷為舒張試驗陽性。
④PEF及其變異率測定:可反映氣道通氣功能的變化。哮喘發(fā)作時PEF下降。若晝夜(或凌晨與下午)PEF變異率≥20%,則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點。
3.動脈血氣分析哮喘發(fā)作時由于氣道阻塞且通氣分布不均,通氣/血流比值失衡,可致肺泡-動脈血氧分壓差(A-aDO2)增大;嚴重發(fā)作時可有缺氧(PaO2降低),并出現(xiàn)過度通氣(PaCO2下降,pH上升),表現(xiàn)呼吸性堿中毒。隨病情進一步發(fā)展,氣道阻塞嚴重,缺氧加重而出現(xiàn)CO2滯留(PaCO2上升),表現(xiàn)呼吸性酸中毒或合并代謝性酸中毒。
4.胸部X線檢查緩解期多無明顯異常。哮喘發(fā)作期可見兩肺透亮度增加,并發(fā)呼吸道感染,可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。有并發(fā)癥時可有肺不張、氣胸或縱隔氣腫等X線征象。
5.特異性變應原的檢測包括體外和體內試驗,體內試驗應盡量防止發(fā)生過敏反應。
①體外試驗為檢測特異性IgE,變應性哮喘患者血清特異性IgE可較正常人明顯增高;
②體內試驗為皮膚變應原和吸入變應原測試。
診斷標準
(1)反復發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。
(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。
(3)上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。
(4)除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。
(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)至少應有下列三項中的一項:
①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;
②支氣管舒張試驗陽性;
③晝夜PEF變異率≥20%.
符合(1)?(4)條或(4)、(5)條者,可以診斷為支氣管哮喘。
三、支氣管哮喘的鑒別診斷、治療有哪些?
鑒別診斷:
(1)急性左心衰竭:亦稱心源性哮喘,發(fā)作時的癥狀與哮喘相似,但患者多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征,以及陣發(fā)性咳嗽,咳粉紅色泡沫痰,兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音,左心界擴大,心率增快,心尖部可聞及奔馬律等表現(xiàn)。胸部X線檢查可見心臟增大,肺淤血征。若一時難以鑒別,可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑作診斷性治療,若迅速緩解,則可排除心源性哮喘,在未確診前忌用腎上腺素或嗎啡,以免造成生命危險。
(2)慢性阻塞性肺疾病(COPD):多見于中老年人,有慢性咳嗽史,喘息長年存在,有急性加重期。多有肺氣腫體征,兩肺可聞及濕啰音。當兩疾病共存時,臨床鑒別困難。
(3)氣道阻塞:可見于中央型肺癌、氣管支氣管結核、復發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病和異物氣管吸入,導致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時,可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難,肺部可聞及局限性哮鳴音,結合病史、胸部X線攝片、肺通氣功能、CT或纖支鏡檢查??擅鞔_診斷。
(4)變態(tài)反應性支氣管肺曲菌?。撼R苑磸?a href="http://m.cddzsc.cn/jibing/xiaochuan/" target="_blank" title="哮喘" class="hotLink">哮喘發(fā)作作為特征,可咳出棕褐色黏稠痰塊或咳出樹枝狀支氣管管型。痰嗜酸性粒細胞增加,痰鏡檢或培養(yǎng)可查及曲霉菌。胸部X線片示游走性或固定性浸潤病灶,胸部CT顯示近端支氣管呈囊狀或柱狀擴張。曲霉菌抗原皮試實驗呈雙相反應。曲霉菌抗原特異性沉淀抗體(IgG)測定陽性,血清總IgE顯著升高。
1.脫離變應原
2.藥物治療
(1)緩解性藥物:支氣管舒張藥是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。包括:
1)β2腎上腺素受體激動劑(簡稱β2受體激動劑):常用短效β2受體激動劑有沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)和非諾特羅(fenoterol),作用時間約為4?6小時。長效β受體激動劑(LABA)有福莫特羅(formoterol)、沙美特羅(salmeterol)及丙卡特羅(procaterol),作用時間為10?12小時。長效β2受體激動劑尚具有一定的抗氣道炎癥,增強黏液-纖毛運輸功能的作用。
2)抗膽堿藥:主要有短效吸入型抗膽堿能藥物(SAMA),如異丙托溴胺(ipratropinebromide),為吸入抗膽堿藥。與β2受體激動劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用,尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。
3)茶堿類藥:包括氨茶堿和控(緩)釋茶堿。短效茶堿多作為緩解性藥物,控(緩)釋茶堿則多作為控制性藥物。
(2)控制哮喘發(fā)作藥:是主要治療哮喘氣道炎癥的藥物。包括:
1)糖皮質激素:是當前控制哮喘最有效的藥物。
2)白三烯(LT)調節(jié)劑。
3)其他藥物:如酮替酚(ketotifen)和新一代組胺H1受體拮抗劑,如阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果,也可與β2受體激動劑聯(lián)合用藥。
4)色甘酸鈉。
5)抗IgE抗體。
6)抗IL-5抗體。
7)聯(lián)合用藥(ICS/LABA)。
3.急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞,糾正低氧血癥,恢復肺功能,預防進一步惡化或再次發(fā)作,防止并發(fā)癥。
4.慢性持續(xù)期的治療必須制定哮喘的長期治療方案。
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