2019年臨床醫(yī)師資格考試《精神神經(jīng)系統(tǒng)》考點(diǎn)匯總！

2019-03-14 17:10 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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神經(jīng)病學(xué)感覺(jué)系統(tǒng)、腦室系統(tǒng)與腦脊液	感覺(jué)系統(tǒng) 　　（一）淺感覺(jué)和深感覺(jué)感覺(jué)　分為特殊感覺(jué)（視、聽(tīng)、嗅、味等）和一般感覺(jué)，后者又包括淺感覺(jué)（痛覺(jué)、溫度覺(jué)和觸覺(jué)）、深感覺(jué)（運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)）以及復(fù)合感覺(jué)（實(shí)體覺(jué)、圖形覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、定位覺(jué)和重量覺(jué)等），本節(jié)僅介紹一般感覺(jué)。　　1.淺感覺(jué)解剖生理　各種感覺(jué)的傳導(dǎo)徑路均由三個(gè)向心的感覺(jué)神經(jīng)元互相連接組成，其中第二個(gè)神經(jīng)元是交叉的，故感覺(jué)中樞與外周的關(guān)系與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)同樣是對(duì)側(cè)性支配的。　　（1）痛覺(jué)和溫度覺(jué):第一神經(jīng)元在脊髓后根神經(jīng)節(jié)，突起呈T形分叉，周?chē)е疗つw和黏膜；中樞支經(jīng)后根進(jìn)入脊髓后角，該處的第二神經(jīng)元發(fā)出的纖維；經(jīng)前連合交叉至對(duì)側(cè)側(cè)索成脊髓丘腦側(cè)束上行（由內(nèi)到外分別傳導(dǎo)來(lái)自頸胸腰骶段的感覺(jué)），終止于丘腦外側(cè)核，再由此處的第三神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢至大腦皮層中央后回的感覺(jué)區(qū)。　　（2）觸覺(jué)：第一神經(jīng)元在脊髓后根節(jié)，周?chē)е疗つw；中樞支經(jīng)后根進(jìn)入脊髓后索，一部分（傳導(dǎo)識(shí)別性觸覺(jué)者）直接在后索內(nèi)上升與深感覺(jué)徑路相同。其余（傳導(dǎo)一般輕觸覺(jué)者）終止于后角細(xì)胞，由此處第二神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)前連合，交叉至對(duì)側(cè)前索成脊髓丘腦前束上行，終止于丘腦外側(cè)核。再由此處第三神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢至大腦皮層感覺(jué)區(qū)。　　2.深感覺(jué)解剖生理　第一神經(jīng)元在脊髓后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)，周?chē)Х植加诩∪?、關(guān)節(jié)、肌腱，中樞支經(jīng)后根入脊髓后索上升成薄束（在內(nèi)側(cè)）和楔束（在外側(cè)），二者分別終止于延髓的薄束核和楔束核。由此處的第二神經(jīng)元發(fā)出纖維交叉至對(duì)側(cè)形成內(nèi)側(cè)丘系上行，終止于丘腦外側(cè)核，再由此處的第三神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢至大腦皮層感覺(jué)區(qū)。一部分觸覺(jué)亦通過(guò)楔束、薄束傳導(dǎo)。　?。ǘ└杏X(jué)障礙的臨床表現(xiàn)　感覺(jué)障礙的癥狀可分為抑制性癥狀和刺激性癥狀兩大類(lèi)。　　1.抑制性癥狀　感覺(jué)徑路被破壞后功能受抑制時(shí)，出現(xiàn)感覺(jué)缺失或感覺(jué)減退。感覺(jué)缺失系指在意識(shí)清楚時(shí)對(duì)刺激不發(fā)生感覺(jué)反應(yīng)。感覺(jué)缺失有痛覺(jué)缺失、溫度覺(jué)缺失、觸覺(jué)缺失和深感覺(jué)缺失等。在同一部位各種感覺(jué)均缺失，稱(chēng)為完全性感覺(jué)缺失。如果在同一部位只有某種感覺(jué)障礙而其他感覺(jué)保存者，稱(chēng)為分離性感覺(jué)障礙。感覺(jué)減退是指對(duì)刺激的感受程度和能力下降。　　2.刺激性癥狀　感覺(jué)傳導(dǎo)徑路受到刺激或興奮性增高時(shí)，對(duì)刺激的感受增強(qiáng)或反常。　?。?）感覺(jué)過(guò)敏：輕微刺激產(chǎn)生明顯的感受。　　（2）感覺(jué)多度：感覺(jué)閾值增高，刺激后不馬上感受（潛伏期延長(zhǎng)），感覺(jué)到刺激時(shí)伴隨定位不確定的明顯不適感，并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。　?。?）感覺(jué)異常：在無(wú)刺激情況下，產(chǎn)生各種感覺(jué)，即自發(fā)性感覺(jué)。　?。?）感覺(jué)倒錯(cuò)：一種感覺(jué)刺激被感受為另一種感覺(jué)。多見(jiàn)于非疼痛性刺激被感受為疼痛。　?。?）疼痛：疼痛是指伴有明顯不適的感覺(jué)，多由傷害性刺激所致。疼痛包括自發(fā)性和誘發(fā)性?xún)深?lèi)。自發(fā)性疼痛為感覺(jué)異常的一種，無(wú)傷害性刺激時(shí)，感受到各種類(lèi)型的疼痛。誘發(fā)性疼痛可為感覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)過(guò)度的一種，也可為感覺(jué)倒錯(cuò)的一種（即非傷害性刺激被感受為疼痛，又稱(chēng)為allodynia）。　?。ㄈ└杏X(jué)障礙的定位診斷　　1.周?chē)窠?jīng)　周?chē)窠?jīng)末梢受損時(shí)，出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性四肢遠(yuǎn)端的各種感覺(jué)減退，呈手套或襪型；周?chē)窠?jīng)某一神經(jīng)干受損時(shí)，出現(xiàn)其支配區(qū)域的條、塊狀各種感覺(jué)障礙。　　2.后根　脊髓后根受損后，其支配區(qū)內(nèi)皮膚出現(xiàn)節(jié)段性帶狀分布的各種感覺(jué)缺失或減退。但也有相應(yīng)后根的放射性疼痛，稱(chēng)根性疼痛。　　3.脊髓　脊髓后角損害時(shí)可產(chǎn)生節(jié)段性分布的痛覺(jué)、溫度覺(jué)障礙，但深感覺(jué)和觸覺(jué)存在（分離性感覺(jué)障礙）。脊髓半切損傷時(shí)，受損節(jié)段平面以下同側(cè)深感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)障礙。脊髓橫貫性病變，病變平面以下的全部感覺(jué)喪失，同時(shí)有截癱和大小便功能障礙。　　4.腦干　延髓外側(cè)和腦橋下部病變時(shí)，由于損害脊髓丘腦束和三叉神經(jīng)脊束、脊束核，可引起對(duì)側(cè)半身分離性感覺(jué)障礙（痛、溫覺(jué)缺失而觸覺(jué)存在）或同側(cè)面部痛、溫度覺(jué)缺失，為交叉性感覺(jué)障礙；一側(cè)腦橋上部和中腦的內(nèi)側(cè)丘系病變引起對(duì)側(cè)偏身和面部的感覺(jué)障礙。　　5.丘腦　丘腦病變引起對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退或缺失，還可伴有自發(fā)性疼痛和感覺(jué)過(guò)度。　　6.內(nèi)囊　內(nèi)囊受損引起對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退或缺失，常伴有偏癱或偏身感覺(jué)障礙。　　7.皮質(zhì)　因皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)范圍廣，病變只損害其中一部分，故常表現(xiàn)為對(duì)側(cè)單個(gè)肢體分布的感覺(jué)減退或消失，其特點(diǎn)為復(fù)合性感覺(jué)障礙。皮質(zhì)感覺(jué)中樞的刺激性病灶可引起感覺(jué)型癲癇發(fā)作。（四）腦室系統(tǒng)與腦脊液（2019大綱新增內(nèi)容）　　1.腦室系統(tǒng)包括兩個(gè)側(cè)腦室、一個(gè)第三腦室和一個(gè)第四腦室。腦脊液：由腦室中的脈絡(luò)叢產(chǎn)生經(jīng)過(guò)側(cè)孔和正中孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，經(jīng)過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛回吸收到硬膜竇的靜脈血流內(nèi)。成人腦脊液總量平均為130～140ml。成人臥位腰部的腦脊液壓力為80～180mmH2O。　　2.臨床表現(xiàn) 腦室及腦脊液循環(huán)異常：顱內(nèi)壓升高（常見(jiàn)于顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)感染、腦血管病等）；顱內(nèi)壓降低（常見(jiàn)于嚴(yán)重脫水、脊髓壓迫癥、穿刺位置不當(dāng)或穿刺針阻塞等）；腦脊液檢查及癥候：腦脊液為無(wú)色透明的水樣液體，中細(xì)胞成分很少（0～5個(gè)/ml），蛋白質(zhì)含量極微（0.15～0.45g/L），還有少量的葡萄糖及離子。
面神經(jīng)炎	面神經(jīng)炎　　1.病因：未完全闡明?？赡苡捎诠切悦嫔窠?jīng)管內(nèi)狹窄，一旦發(fā)生炎性水腫，導(dǎo)致面神經(jīng)受壓。風(fēng)寒、病毒感染和自主神經(jīng)功能紊亂等可引起局部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管痙攣，導(dǎo)致神經(jīng)缺血水腫。　　2.臨床表現(xiàn) 　?。?）可發(fā)生于任何年齡，男性略多。急性起病。病初可伴乳突區(qū)、耳內(nèi)或下頜角疼痛。　?。?）患側(cè)表情肌癱瘓，多為單側(cè)性，雙側(cè)多見(jiàn)于格林巴利綜合征。　?。?）損傷部位不同表現(xiàn)不一致。鼓索以上的面神經(jīng)病變、發(fā)出鐙骨肌支以上受損、膝狀神經(jīng)節(jié)病變（稱(chēng)Hunt綜合征）。　　3.診斷及鑒別診斷　?。?）診斷：本病通常根據(jù)急性起病的周?chē)悦姘c即可診斷。　?。?）鑒別診斷：　　格林巴利綜合征：可出現(xiàn)雙側(cè)性周?chē)悦姘c，對(duì)稱(chēng)性肢體癱瘓和腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。　　中耳炎、迷路炎和乳突炎等可并發(fā)耳源性面神經(jīng)麻痹；腮腺炎、腫瘤和化膿性下頜淋巴結(jié)炎所致者有原發(fā)病史和特殊癥狀。顱后窩腫瘤或腦膜炎引起周?chē)悦姘c起病緩慢，有原發(fā)病表現(xiàn)及其他腦神經(jīng)受損。　　4.治療：　?。?）急性期可口服皮質(zhì)激素，如系帶狀皰疹感染引起Hunt綜合征可口服無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷。　?。?）維生素B族類(lèi)。　?。?）理療。　?。?）預(yù)防眼部合并癥。
急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病	急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病　　1.病因：急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ㄓ址Q(chēng)格林-巴利綜合征，GBS）的確切病因不清，可發(fā)生于感染性疾病、疫苗接種或外科處理后，也可無(wú)明顯誘因?？漳c彎曲菌感染與本病有關(guān)，還可能與巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、肺炎支原體、乙型肝炎病毒（HBV）和人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）等感染有關(guān)。　　2.臨床特點(diǎn) 　?。?）多數(shù)病前1～4周有胃腸道或呼吸道感染癥狀以及疫苗接種史。　　（2）急性或亞急性起病，出現(xiàn)肢體對(duì)稱(chēng)性弛緩性癱瘓，嚴(yán)重出現(xiàn)四肢完全性癱、呼吸肌和吞咽肌麻痹，危及生命。　?。?）感覺(jué)主訴通常不如運(yùn)動(dòng)癥狀明顯。　　（4）少數(shù)患者出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹。　　（5）自主神經(jīng)功能紊亂癥狀較明顯。　　（6）GBS可有變異型急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)?。患毙赃\(yùn)動(dòng)感覺(jué)軸索型神經(jīng)??；Fisher綜合征及不能分類(lèi)的GBS：包括“全自主神經(jīng)功能不全”和極少數(shù)復(fù)發(fā)型GBS。　?。?）腦脊液蛋白細(xì)胞分離是本病特征性表現(xiàn)，這在起病后兩周較為明顯　?。?）電生理檢查運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）明顯減慢、失神經(jīng)或軸索變性的證據(jù)。早期可有F波或H反射延遲或消失。　　（9）腓腸神經(jīng)活檢顯示脫髓鞘和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)提示GBS。　　3.診斷及鑒別診斷　?。?）診斷：根據(jù)病前的感染史，急性或亞急性起病，四肢對(duì)稱(chēng)性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，感覺(jué)異常及腦神經(jīng)受累，CSF蛋白細(xì)胞分離及早期F波或H反射延遲等診斷不難。　?。?）鑒別診斷　　1）低血鉀型周期性癱瘓起病快，恢復(fù)也快，無(wú)感覺(jué)障礙，血鉀低，腦脊液正常。　　2）脊髓灰質(zhì)炎多在發(fā)熱數(shù)日后出現(xiàn)癱瘓，常累及一側(cè)下肢，無(wú)感覺(jué)障礙及腦神經(jīng)受累。　　3）功能性癱瘓根據(jù)神經(jīng)體征不固定、腱反射活躍及精神誘因等鑒別。　　4.治療　?。?）病因治療：血漿交換；免疫球蛋白靜脈滴注；激素應(yīng)用與否尚有爭(zhēng)議。　?。?）輔助呼吸。　?。?）對(duì)癥治療和預(yù)防并發(fā)癥。
脊髓壓迫癥	脊髓壓迫癥　　1.常見(jiàn)病因：最常見(jiàn)的病因是轉(zhuǎn)移瘤。　?。?）脊柱病變：如外傷，椎間盤(pán)突出和腫瘤等。　?。?）硬脊膜病。　?。?）脊髓和神經(jīng)根的病變：常見(jiàn)的是腫瘤，以轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)。　　2.臨床表現(xiàn)：急性脊髓壓迫癥多表現(xiàn)為脊髓橫貫性損害、常伴有脊髓休克。　?。?）刺激期：神經(jīng)根痛（背后疼痛）。　?。?）脊髓部分受壓期：脊髓半切（Brown-Seguard）綜合征（對(duì)淺同深）。　　（3）脊髓癱瘓期：全橫貫性損害（壓迫部位以下所有感覺(jué)都沒(méi)有了）。　　3.診斷與鑒別診斷：脊髓壓迫癥橫向定位鑒別要點(diǎn) 　　（1）肌肉、感覺(jué)障礙順序　　髓外——多自遠(yuǎn)端開(kāi)始向心發(fā)展，常有脊髓半橫斷表現(xiàn)（脊髓半切綜合征）；　　髓內(nèi)——多自壓迫水平向遠(yuǎn)端發(fā)展，可有感覺(jué)分離。　　（2）脊髓碘劑造影　　髓外——阻塞面光滑呈杯口狀；　　髓內(nèi)——脊髓呈梭形膨大。　?。?）MRI 　　髓外——髓外腫塊，脊髓移位；　　髓內(nèi)——脊髓呈梭形膨大。　　4.治療：盡快手術(shù)。
顱骨骨折	顱骨骨折　　按部位分為顱蓋骨骨折和顱底骨折，按形狀分為線形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。　　1.顱蓋骨骨折：　?。?）顱骨線狀骨折診斷：顱蓋部的線形骨折發(fā)生率最高，主要靠顱骨X線片確診。　　（2）凹陷性骨折的手術(shù)指征：只要傷到大血管、傷到神經(jīng)、有功能障礙、開(kāi)放性的，都需要手術(shù)。　　2.顱底骨折：　?。?）顱底結(jié)構(gòu)：　　1）篩板：嗅神經(jīng)；　　2）破裂孔：頸內(nèi)動(dòng)脈（最大的供血?jiǎng)用}）；　　3）棘孔：腦膜中動(dòng)脈。　?。?）顱前窩骨折——熊貓眼征（眼眶發(fā)青）+鼻漏。　?。?）顱中窩骨折——耳朵在顱中窩，所以顱中窩骨折就會(huì)出現(xiàn)耳漏。　?。?）顱后窩骨折——Battle征：乳突部（耳后）皮下瘀血、瘀斑。　?。?）顱底骨折的處理原則：顱底骨折本身無(wú)需特別治療，合并腦脊液漏需要預(yù)防顱內(nèi)感染。　　1）頭高位臥床休息；　　2）避免用力咳嗽打噴嚏及便秘；　　3）預(yù)防感染；　　4）不能阻塞及沖洗耳道、鼻腔；　　5）腦脊液漏停止前不做腰穿；　　6）治了一個(gè)月，腦脊液還有漏需要手術(shù)；　　7）合并視神經(jīng)損傷，應(yīng)爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。
缺血性卒中的臨床表現(xiàn)及輔助檢查	缺血性卒中的臨床表現(xiàn)及輔助檢查　　多見(jiàn)于老年人群，常伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病等個(gè)人疾病史，易有吸煙、不運(yùn)動(dòng)等不良生活方式以及家族性心腦血管病病史。少數(shù)患者起病前近期可有TIA史。多數(shù)為靜態(tài)發(fā)病，在24小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰,約1/3可在48~72小時(shí)內(nèi)進(jìn)展?？焖倨鸩∏已杆俚竭_(dá)高峰者，多提示為栓塞性。　　輔助檢查：　?。?）腦CT檢查：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)多正常，24小時(shí)后病灶呈邊界不清的低密度改變。腦CT檢查對(duì)于排除出血有很大幫助。　?。?）腦MRI檢查：起病數(shù)小時(shí)后病灶表現(xiàn)為T(mén)1加權(quán)低信號(hào)、T2加權(quán)高信號(hào)。彌散加權(quán)成像（DWI）可在起病2小時(shí)內(nèi)顯現(xiàn)病灶，為早期診斷的重要方法。　?。?）腦血管檢查：頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒超聲、CT血管照影、MRI血管造影及數(shù)字減影血管照影等方法有助于評(píng)估血管通暢性（狹窄、閉塞）及管壁情況（斑塊性質(zhì)、大小、潰瘍等）。　　（4）其他檢查：對(duì)疑似心源性卒中者應(yīng)積極開(kāi)展心動(dòng)超聲檢測(cè)、長(zhǎng)程心律檢測(cè)等。
腦出血的輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)防	腦出血的輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)防　　1.腦出血的診斷與鑒別診斷　?。?）診斷：中老年高血壓病患者在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，以及嚴(yán)重頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙等，常高度提示腦出血可能，CT可確診急性期可見(jiàn)高密度血腫。　?。?）鑒別診斷　　1）高血壓性殼核、丘腦及腦葉出血：應(yīng)與腦梗死，特別是與腦栓塞后出血鑒別，CT可明確診斷。小腦出血可酷似腦干或小腦梗死，MRI可確診。　　2）外傷性腦出血：通常有明確的外傷史，CT可顯示血腫。　　3）腦腫瘤：可引起腦出血、卒中，常表現(xiàn)慢性病程突然加重。血液病常有相應(yīng)的病史或治療史。CT、MRI、MRA、DSA可確診。　　2.急性期治療方法　?。?）內(nèi)科治療：患者臥床，保持安靜。重癥應(yīng)嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。①緊急處理血壓；②控制血管源性腦水腫；③如有必要可早期（＜3小時(shí)）給予抗纖溶藥物；④保證營(yíng)養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡；⑤防治并發(fā)癥。　　（2）外科治療。　　高血壓顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證：自在發(fā)病后6～24h內(nèi)進(jìn)行，適應(yīng)證為：①小腦出血血腫＞10ml、可考慮手術(shù)治療；血腫＞20ml或有腦干受壓征應(yīng)緊急手術(shù)；②殼核出血血腫＞40ml，顱內(nèi)壓增高可能形成腦疝者；③重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水。

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