臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第16期：

問題索引：

一、【問題】胃食管反流病該如何診斷，具體有哪些診斷標準？

二、【問題】食管癌是如何分段、分類和分期的？

具體解答：

一、【問題】胃食管反流病該如何診斷，具體有哪些診斷標準？

【解答】

1.反流癥狀根據(jù)典型的燒心、反酸等反流癥狀可作出胃食管反流病的初步診斷。

2.質(zhì)子泵抑制劑試驗治療經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑（雙劑量）治療1～2周后，如反酸、燒心的癥狀明顯改善則支持胃食管反流病的診斷。

3.內(nèi)鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有食管黏膜破損即反流性食管炎，并能排除其他原因引起的食管病變，則診斷可以確定。

4.食管pH監(jiān)測對有典型癥狀而內(nèi)鏡或X線檢查陰性者，如有證據(jù)說明食管內(nèi)有過度酸暴露，則診斷成立。

胃食管反流病需要與其他食管疾病、消化性潰瘍相鑒別。該病還可以與其他功能性疾病相互重疊存在，如功能性消化不良及功能性便秘等。以胸痛為主者需要與心血管疾病相鑒別。注意排除其他導(dǎo)致胃食管反流的相關(guān)疾病，如硬皮病等自身免疫類疾病。

二、【問題】食管癌是如何分段、分類和分期的？

【解答】

1.食管的解剖分段，臨床上多分為以下4段：

（1）頸段：自環(huán)狀軟骨處食管入口至胸骨柄上緣的胸廓入口處。

（2）胸上段：自胸廓上口至氣管分叉平面。

（3）胸中段：自氣管分叉平面至賁門口全長度的上1/2.

（4）胸下段：自氣管分叉平面至賁門口全長度的下1/2.通常將食管腹段包括在胸下段內(nèi)。胸中段與胸下段食管的交界處接近肺下靜脈平面處。

2.食管癌組織學(xué)類型

（1）食管鱗狀細胞癌：是食管鱗狀細胞分化的惡性上皮性腫瘤；根據(jù)分化程度又可分為高、中、低三級。

（2）食管腺癌：是主要起源于食管下1／3的Barrett黏膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源于上段食管的異位胃黏膜，或黏膜和黏膜下腺體；

（3）食管小細胞癌：極為少見，來自神經(jīng)內(nèi)分泌細胞。

3.食管癌的分期采用國際抗癌聯(lián)盟（UICC）2002年公布的食管癌TNM分期：

（1）T：原發(fā)腫瘤；

（2）N：區(qū)域淋巴結(jié)；

（3）M：遠處轉(zhuǎn)移。

4.食管癌的大體分型

（1）早期食管癌（按肉眼或內(nèi)鏡所見）：分為隱伏型（充血型）、糜爛型、斑塊型和乳頭型。其中斑塊型最多見，癌細胞分化較好；糜爛型次之，癌細胞分化較差；隱伏型是食管癌最早期的表現(xiàn)，多為原位癌；乳頭型病變較晚，但癌細胞分化一般較好。

（2）中晚期食管癌分為五型

1）髓質(zhì)型：癌組織在食管壁內(nèi)彌漫浸潤，使管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展。使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面呈灰白色。為均勻致密的實體腫塊。

2）蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。故名蕈傘。隆起的邊緣與其周圍的黏膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平。

3）潰瘍型：瘤體的表面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍。潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕。

4）縮窄型（即硬化型）：瘤體形成明顯的環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑。較早出現(xiàn)阻塞；5）5）腔內(nèi)型：《食管癌規(guī)范化診治指南（試行）》增加腔內(nèi)型。

5.擴散及轉(zhuǎn)移

（1）直接擴散：癌腫最先向黏膜下層擴散，繼而向上、下及全層浸潤，很易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。

（2）經(jīng)淋巴途徑：首先進入黏膜下淋巴管，通過肌層到達與腫瘤部位相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)；胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巴結(jié)，向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結(jié)，或沿著氣管、支氣管至氣管分叉淋巴結(jié)及肺門淋巴結(jié)。中、下段癌亦可向遠處轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)、腹主動脈旁和腹腔淋巴結(jié)，均屬晚期。

（3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生較晚，可以轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨、腎、腎上腺、腦。

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