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傳染病、性傳播疾病——病毒性肝炎臨床分型、表現(xiàn)

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】病毒性肝炎臨床分型、表現(xiàn)

1.病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)

（1）急性肝炎：包括急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎。急性無黃疸型肝炎癥狀較輕，肝功能呈輕、中度異常；急性黃疸型肝炎癥狀較重，尿色深，鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染，還可有大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動徐緩等梗阻性黃疸表現(xiàn)。

（2）慢性肝炎：急性肝炎病史超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。

（3）重型肝炎

1）急性重型肝炎：又稱急性肝衰竭或暴發(fā)型肝炎。急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者：①極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，血漿凝血酶原活動度低于40%[或國際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）≥1.5]，且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。

2）亞急性重型肝炎：又稱亞急性肝衰竭。起病較急，2——26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素（TBil）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.１μmol/L；③伴或不伴肝性腦??；④出血傾向明顯，PTA低于40%（或INR≥1.5）且排除其他原因者。

3）慢性急性（亞急性）重型肝炎：又稱慢加急性肝衰竭。在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為：①極度乏力，有明顯消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升≥17.１μmd/L；③出血傾向明顯，PTA低于40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；④腹水；⑤伴或不伴肝性腦病。

4）慢性重型肝炎：又稱為慢性肝衰竭。在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償：①血清TBil明顯升高；②白蛋白明顯降低；③出血傾向明顯，PTA低于40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者；④有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；⑤肝性腦病。

（4）淤膽型肝炎：主要表現(xiàn)為急性黃疸型肝炎較長期（黃疸持續(xù)3周以上）肝內(nèi)梗阻性黃疸，黃疸具有三分離特征，即消化道癥狀輕，ALT上升幅度低，凝血酶原時間延長或凝血酶原活動度下降不明顯與黃疸重呈分離現(xiàn)象。臨床有全身皮膚瘙癢及大便顏色變淺或灰白，肝大及梗阻性黃疸的化驗(yàn)結(jié)果。

（5）肝炎肝硬化：代償期和失代償期肝硬化。

1）代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh A級?？捎休p度乏力、食欲減退、腹脹的等癥狀；ALT、AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償期表現(xiàn)。

2）失代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh B、C級。常發(fā)生食管、胃底靜脈曲張破裂出血，腹水和肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白小于35g/L。膽紅素大于35μmol/L，AST、AST不同程度升高，PTA小于60%。

2.診斷

（1）流行病學(xué)資料。

（2）各型肝炎的臨床診斷：

1）急性肝炎：有與病毒性肝炎患者密切接觸史，結(jié)合急性肝炎臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)血清ALT升高可診斷。

2）慢性肝炎：結(jié)合慢性肝炎臨床表現(xiàn)，病程超過半年者。

3）急性重型肝炎：①既往無同型病原的肝炎病史；②起病14日內(nèi)迅速出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因；③有肝濁音界縮小和皮膚、黏膜或穿刺部位出血點(diǎn)和瘀斑等體征和出血傾向；④黃疸迅速加深，膽紅素每日上升≥17.1μmol/L（1mg/dl）以上；⑤PTA降低至40%以下。

4）亞急性重型肝炎：以急性黃疸型肝炎起病，15日至26周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，黃疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L，同時凝血酶原活動度低于40%，并排除其他原因者。

5）慢加急性（亞急性）重型肝炎：具備以下三點(diǎn)中的兩點(diǎn)可以診斷：①有慢性肝炎，包括慢性乙、丙型肝炎病毒攜帶半年以上；②無臨床肝病史（隱匿發(fā)病的慢性肝炎），但具有慢性肝病體征和（或）慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果；③出現(xiàn)急性或亞急性重型肝炎的臨床表現(xiàn)。

6）慢性肝衰竭：有肝硬化和肝衰竭表現(xiàn)。

（3）病原學(xué)診斷

1）甲型肝炎：凡有以下情況任何一項(xiàng)可確診為HAV近期感染：①血清抗-HAVIgM陽性為常用的診斷方法；②病程中抗-HAV滴度（或抗-HAVIgG）有4倍以上增長。

2）乙型肝炎：有以下現(xiàn)癥的HBV感染指標(biāo)任何一項(xiàng)陽性可診斷為HBV感染：①血清HBsAg陽性；②血清HBV DNA陽性；③血清抗-HBcIgM陽性；④肝內(nèi)HBcAg陽性或HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。

血清HBsAg從陽性轉(zhuǎn)為陰性，并出現(xiàn)抗-HBs者可診為急性乙型肝炎；臨床符合慢性肝炎，并有一種現(xiàn)癥感染標(biāo)志陽性者可診為慢性乙型肝炎；慢性HBsAg攜帶者指無任何癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性6個月以上。慢性HBV攜帶者指血清HBsAg、HBV DNA(+)，一年內(nèi)隨訪3次以上，ALT、AST均在正常范圍。

【進(jìn)階攻略】

該知識點(diǎn)每年必考，所有題型都可以涉及到，常考知識點(diǎn)如下：

潛伏期平均：甲肝平均30天，乙肝90天，丙肝40天，戊肝42天。

重型肝炎一定有神經(jīng)的表現(xiàn)；

起病急為急性肝炎，排除亞急性；

急性黃疸型肝炎：黃疸前期（傳染性最強(qiáng)）；

甲肝里面非常重要的指標(biāo)：抗-HAVIgG，它的最大特點(diǎn)是：急性期陰性，恢復(fù)期陽性；

【易錯易混辨析】

淤膽型肝炎：黃疸具有三分離特征，即消化道癥狀輕，ALT上升幅度低，凝血酶原時間延長或凝血酶原活動度下降不明顯與黃疸重呈分離現(xiàn)象。

【知識點(diǎn)隨手練】

一、A2型選擇題

1.男，20歲，在一次體檢中發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，當(dāng)時無自覺癥狀及體征，肝功能正常。次年5月，因突然乏力、惡心、厭食、尿黃而入院?；?yàn)：ALT 500U，血清總膽紅素85μmol/L，抗-HAVIgM（+）。該患者的診斷可能為

A.乙型肝炎，慢性遷延型，既往感染過甲型肝炎

B.乙型肝炎，慢性活動型，既往感染過甲型肝炎

C.急性甲型黃疸型肝炎，乙型肝炎病毒攜帶者

D.急性乙型肝炎，合并甲型肝炎

E.急性黃疸型肝炎，甲、乙型肝炎病毒混合感染

2.39歲，男性，發(fā)熱起病，輕度乏力，腹脹，鞏膜皮膚黃染逐漸加深，持續(xù)不退已兩個月，皮膚瘙癢，糞便顏色變淺，化驗(yàn)呈梗阻性黃疸表現(xiàn)，CT檢查未見肝外梗阻征象，肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張，診斷應(yīng)考慮

A.急性黃疸型肝炎

B.亞急性重癥肝炎

C.膽汁性肝硬化

D.淤膽型肝炎

E.硬化性膽管炎

二、A3/4型選擇題

35歲患者，鞏膜皮膚黃染20余天，伴惡心腹脹，食欲不振，尿如濃茶樣，查體：神志清，深度黃疸，注射部位可見瘀斑，慢性肝病征（-），鼓腸，腹腔積液征（+），肝右肋下觸及1.0cm，脾側(cè)臥未及，ALT 300U/L，膽紅素定量300μmol/L。白蛋白29g/L，凝血酶時間24秒（對照12秒），AFP 80ng/ml

1.此患者最終易發(fā)展為

A.慢性肝炎

B.原發(fā)性肝癌

C.淤膽型肝炎

D.膽汁性肝硬化

E.壞死后肝硬化

2.下列哪項(xiàng)檢查對診斷最有意義

A.血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）

B.血膽紅素定量

C.甲胎蛋白（AFP）

D.凝血酶時間

E.血清白蛋白

3.此患者診斷應(yīng)考慮

A.急性重型肝炎

B.亞急性重型肝炎

C.慢性重型肝炎

D.淤膽型肝炎

E.原發(fā)性肝癌

三、B型選擇題

A.甲型肝炎病毒

B.乙型肝炎病毒

C.丙型肝炎病毒

D.丁型肝炎病毒

E.戊型肝炎病毒

1.屬DNA病毒的是

2.轉(zhuǎn)為慢性肝炎比例最高的是

【知識點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A2型選擇題

1.C

【答案解析】抗-HAV IgM（+）提示存在HAV現(xiàn)癥感染，患者有乏力、惡心、厭食、尿黃的癥狀，ALT及血清總膽紅素增高明顯，符合急性黃疸型診斷，考慮為HAV現(xiàn)癥感染所致。HBsAg陽性提示表示存在HBV現(xiàn)癥感染，但是無自覺癥狀及體征，肝功能正常，屬于乙肝病毒攜帶者。故選C。

2.D

【答案解析】急性淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但是自覺癥狀比較輕，有膽汁淤積的表現(xiàn)（皮膚瘙癢、大便顏色變淺、血中膽紅素升）。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)可以選擇。

二、A3/4型選擇題

1.E

【答案解析】壞死后肝硬化多數(shù)為亞急性重型肝炎患者發(fā)展而來。亞急性重型肝炎由于肝細(xì)胞大量壞死，肝細(xì)胞和纖維組織再生，假小葉形成，最終形成肝硬化。

2.D

【答案解析】由于凝血酶原半衰期短，在急性重型肝炎發(fā)病后的短時間內(nèi)即有凝血酶原時間的改變，故測定凝血酶原時間，有助于重型肝炎的診斷，病情和預(yù)后的判定。

3.B

【答案解析】亞急性重型；即急性肝炎發(fā)生亞急性肝壞死。起病15日以上出現(xiàn)極度乏力、食欲明顯減退、嚴(yán)重惡心厭油、頻繁嘔吐、重度腹脹及出現(xiàn)腹水。并見黃疸進(jìn)行性加深，逐步出現(xiàn)肝臭，凝血酶原時間延長，活動度蛋白降低，白蛋白與球蛋白比例倒置，電解質(zhì)紊亂，血氨升高，尿少，肝、腎功能趨向衰竭。經(jīng)常并發(fā)各種感染，部分患者經(jīng)搶救可望恢復(fù)。該型恢復(fù)期容易發(fā)展為肝硬變。

三、B型選擇題

1.B

2.C

【答案解析】病毒性肝炎是由各種不同的肝炎病毒引起的，其中只有乙型肝炎病毒屬DNA病毒，其他肝炎病毒均屬RNA病毒；引起慢性肝炎的病毒僅見于乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒，而其中轉(zhuǎn)為慢性肝炎比例最高的是丙型肝炎病毒。

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