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實踐綜合-心臟雜音

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】心臟雜音類型

1.收縮期雜音

（1）二尖瓣區(qū)：雜音分三種：①功能性：常見?？梢娪诎l(fā)熱、輕中度貧血、甲狀腺功能亢進、妊娠、劇烈運動等。聽診特點是呈吹風樣，性質(zhì)柔和2/6級，時限較短，較局限，原因去除后，雜音消失；②相對性：由于左室擴張，引起二尖瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生雜音，見于擴張型心肌病、缺血性心臟病、高血壓性心臟病等。聽診特點是：雜音呈吹風樣，柔和，不向遠處傳導，如擴張的心腔回縮，雜音可減弱；③器質(zhì)性：主要見于風濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。聽診特點是：雜音呈吹風樣，高調(diào)，性質(zhì)較粗糙，強度常在3/6級以上，持續(xù)時間長，占據(jù)整個收縮期，可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導，吸氣時減弱，呼氣時加強，左側(cè)臥位時更明顯。

（2）三尖瓣區(qū)：雜音可分兩種：①相對性：多見。大多數(shù)是由于右室擴大引起三尖瓣相對性關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。聽診特點與二尖瓣關(guān)閉不全相似，但雜音吸氣時增強，呼氣時減弱。此雜音隨右室增大可傳導至心尖區(qū)，易誤為二尖瓣關(guān)閉不全；②器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見，雜音特點與二尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全相同。

（3）主動脈瓣區(qū)：雜音可分兩種：①器質(zhì)性：多見。主要見于主動脈瓣狹窄。聽診特點是雜音為噴射性、吹風樣，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導，伴A2減弱；②相對性：主要見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴張、高血壓病等。聽診特點是雜音較柔和，一般無震顫，雜音?？裳匦毓怯揖壪蛳聜鲗ВＳ蠥2亢進。

（4）肺動脈瓣區(qū)：雜音可分三種：①功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見。聽診特點為柔和、吹風樣雜音，音調(diào)低，不向遠處傳導，常為2/6級以下，臥位時明顯，坐位時減輕或消失；②相對性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時，引起肺動脈高壓，肺動脈擴張，出現(xiàn)肺動脈瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點與功能性雜音略同；③器質(zhì)性：見于先天性肺動脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強度為3/6級或3/6級以上，呈菱形，常伴有震顫，P2常減弱并有S2分裂，向上下肋間、左上胸及背部傳導。

（5）其他部位：室間隔缺損時，可于胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，強度3/6級以上，常伴有震顫，向心前區(qū)傳導。室間隔穿孔時，雜音突然出現(xiàn)，聽診特點與室間隔缺損大致相同，且常伴有奔馬律。

2.舒張期雜音

（1）二尖瓣區(qū)：①器質(zhì)性：主要見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄。聽診特點是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時期為舒張中晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠處傳導，常伴有震顫及S1增強，雜音前可有開瓣音。這些特點是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)；②相對性：主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄。現(xiàn)代研究表明，左室血容量多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對狹窄，因而產(chǎn)生雜音稱為Austin-Flint雜音。此雜音應與器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音相鑒別。

（2）三尖瓣區(qū)：舒張期雜音局限于胸骨左緣第4、5肋間，亦為隆隆樣，吸氣時增強?？梢娪谌獍戟M窄，但極少見。

（3）主動脈瓣區(qū)：主要見于風濕性主動脈瓣關(guān)閉不全、梅毒性心臟病。聽診特點是雜音呈遞減型，舒張早期即出現(xiàn)，性質(zhì)為嘆氣樣，胸骨左緣第3肋間聽診最清楚，向下傳導，可達心尖區(qū)，坐位前傾更易聽到，呼氣末屏氣時雜音增強。

（4）肺動脈瓣區(qū)：器質(zhì)性病變（先天性、風濕性）引起者少見，多由于肺動脈擴張引起瓣膜相對關(guān)閉不全，產(chǎn)生舒張期雜音。聽診特點是：雜音呈遞減型，性質(zhì)為吹風樣或嘆氣樣，胸骨左緣第2肋間聽診最響，向第3肋間傳導，平臥位及吸氣時增強。此雜音稱為GrahamSteel雜音。常見于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等。

3.連續(xù)性雜音

是由同一異常血流引起，常見于動脈導管未閉。聽診的特點是雜音從第一心音后不久開始，持續(xù)整個收縮期和舒張期，高峰在第二心音處，呈大菱形雜音，第二心音常聽不到。雜音性質(zhì)粗糙、響亮而嘈雜，類似舊式機器轉(zhuǎn)動時的噪音，故又稱機器樣雜音或Gibson雜音。雜音最響部位在胸骨左緣第2肋間，向上胸部和肩胛間區(qū)傳導；常伴有震顫。主動脈-肺動脈間隔缺損時，雜音產(chǎn)生的機制和特點與動脈導管未閉基本相同，但雜音聽診位置較低，位于胸骨左緣第3、4肋間。此外，連續(xù)性雜音還可見于動靜脈瘺及主動脈竇瘤破裂等。

【進階攻略】

功能性雜音和器質(zhì)性雜音的鑒別要點。二尖瓣區(qū)收縮期雜音的特點及臨床意義，注意以功能性、相對性雜音多見。各瓣膜及收縮期雜音的臨床特點，注意主動脈瓣收縮期雜音以器質(zhì)性多見。掌握二尖瓣舒張期雜音的特點，器質(zhì)性和相對性雜音的鑒別要點。二尖瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)雜音多為器質(zhì)性的。連續(xù)性雜音見于動脈導管未閉、動靜脈瘺等。心包摩擦音聽診特點及臨床意義。此內(nèi)容較多，單獨考核可能性較少，多與專業(yè)課做綜合測試，單獨考核多為A1和B型題。思維程序：

1.是功能性雜音還是器質(zhì)性雜音；

2.雜音最響的部位在哪里；

3.雜音出現(xiàn)的時期是收縮期、舒張期或連續(xù)性明確雜音出現(xiàn)的時期，有助于心臟病的解剖診斷；

4.雜音的性質(zhì)有何特點；

5.雜音的傳導方向如何；

6.雜音的強度是幾級；

7.呼吸、體征、運動及藥物對雜音有無影響；

8.如何處理

（1）針對病因治療，包括介入治療和外科手術(shù)治療。

（2）病因不能去除時，針對并發(fā)癥給予內(nèi)科治療。

【易錯易混辨析】

生理性雜音必須符合以下條件：只限于收縮期、心臟無增大、雜音柔和、吹風樣、無震顫。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.下面關(guān)于第二心音的敘述中，哪一項是錯誤的

A.標志著心室舒張的開始

B.半月瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動所產(chǎn)生的

C.二、三尖瓣的關(guān)閉也參與第二心音的形成

D.在心尖搏動之后出現(xiàn)

E.心底部聽診最清楚

2.胸骨左緣第2肋間聞及收縮期雜音。應考慮為

A.主動脈瓣狹窄

B.肺動脈瓣狹窄

C.二尖瓣狹窄

D.三尖瓣狹窄

E.動脈導管未閉

二、B型選擇題

A.胸骨左緣第2肋間收縮期雜音

B.胸骨右緣第2肋間收縮期雜音

C.胸骨左緣第3、4肋間收縮期雜音

D.心尖區(qū)舒張中、晚期雜音

E.胸骨左緣第3肋間舒張期雜音

1.主動脈瓣關(guān)閉不全時，雜音的部位和時相為

2.室間隔缺損時，雜音的部位和時相為

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】半月瓣（主動脈瓣和肺動脈瓣）突然關(guān)閉引起的瓣膜振動對第二心音的產(chǎn)生起主要作用，此外二、三尖瓣的開放（不是關(guān)閉）、心室舒張開始的心肌舒張和乳頭肌、腱索的振動及血流對大血管壁的沖擊引起的振動，也參與第二心音的形成。第二心音的出現(xiàn)標志著心室舒張的開始，在心尖搏動之后出現(xiàn)，心底部聽診最清楚。因此答案是C。

2.B

【答案解析】胸骨左緣第2肋間是肺動脈瓣聽診區(qū)，聞及收縮期雜音應為肺動脈瓣狹窄。動脈導管未閉時在此部位可聞及連續(xù)性雜音；主動脈瓣狹窄在胸骨右緣第2肋間可聞及收縮期雜音；二尖瓣狹窄在心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音；三尖瓣狹窄一般沒有雜音。

二、B型選擇題

1.E

2.C

【答案解析】雜音的部位和時相有助于鑒別各種心臟雜音，主動脈瓣關(guān)閉不全時為胸骨左緣第3肋間（即主動脈瓣第二聽診區(qū)最為清晰）舒張期雜音；室間隔缺損時為胸骨左緣第3、4肋間收縮期雜音；胸骨左緣第2肋間收縮期雜音見于肺動脈瓣狹窄；胸骨右緣第2肋間收縮期雜音見于主動脈瓣狹窄；心尖部舒張中、晚期雜音見于二尖瓣狹窄。

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