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休克的診斷與監(jiān)測

【考頻指數(shù)】★★

【考點精講】

1.休克的診斷：凡遇到嚴重損傷、大量出血、重度感染以及過敏患者和有心臟病史者，應(yīng)想到并發(fā)休克的可能；臨床觀察中，對于有出汗、興奮、心率加快、脈壓小或尿少等癥狀者，應(yīng)疑有休克，尚可代償。若患者出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者，則表示患者已進入休克抑制期。

2.休克的監(jiān)測：

（1）一般監(jiān)測

1）精神狀態(tài)：神志清、反應(yīng)好→腦灌注夠，神志淡漠、頭暈眼花或改變體位時暈厥→循環(huán)血量不足。

2）肢體溫度色澤：反應(yīng)體表灌注：溫暖、干燥、指壓松開迅速轉(zhuǎn)紅→灌注好，否則→休克。

3）血壓：代償期可正常；

收縮壓＜90mmHg，脈壓＜20mmHg→休克；

血壓回升脈壓增大→休克好轉(zhuǎn)。

血壓下降是估計休克程度的主要指標。

4）脈率：脈搏細速早于血壓下降→休克可能；

血壓回升之前出現(xiàn)脈搏清楚手足溫暖→休克好轉(zhuǎn)。

休克指數(shù)（脈率/收縮壓）：0.5→無休克，超過1——1.5→休克，＞2→休克嚴重。

5）尿量：＜30ml/h，比重高→腎血管收縮或容量不足；

血壓正常尿量少比重低→急性腎功能衰竭（ARF）；

尿量穩(wěn)定在30ml/h以上→休克糾正；

休克擴容后若出現(xiàn)尿少、CVP正常、BP正常應(yīng)警惕急性腎衰。

（2）特殊監(jiān)測

1）中心靜脈壓（CVP）：正常5——10cmH2O。

低血壓時：

CVP＜5cmH2O→血容量不足。

CVP＞15cmH2O→心功能不全、肺血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增加。

2）肺動脈楔壓（PCWP）

肺動脈壓（PAP）：10——22mmHg。

PCWP：6——15mmHg（0.8——2.0kPa），其增高表示肺阻力增加；

CVP不高而PCWP增高：慎輸液（控制入量和速度），降肺阻力。

3）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）：

心排出量（CO）正常值：4——6L/min；

心臟指數(shù)（CI）正常值：2.5——3.5L/（min·m2）。

CI是最適合在不同個體間比較的心功能指標。

4）動脈血氣分析：動脈血氧分壓（Pa02）正常值為80——10OmmHg；動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）正常值為36——44mmHg。

若PaCO2超過45——50mmHg時，常提示肺泡通氣功能障礙；

PaO2低于60mmHg，吸入純氧仍無改善者則可能是ARDS的先兆。

5）動脈血乳酸測定：正常值：1——1.5mmol/L，危重患者允許到2mmol/L。乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴重。它是反映休克的預(yù)后及休克的嚴重程度。

6）DIC的檢測：當下列五項檢查中出現(xiàn)三項以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時，便可診斷DIC。包括：

①血小板計數(shù)低于80×109/L；

②凝血酶原時間比對照組延長3秒以上；

③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進行性降低；

④3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗陽性；

⑤涂片中破碎紅細胞超過2%等。

【進階攻略】

該知識點內(nèi)容較多，需要在核心內(nèi)容掌握的基礎(chǔ)上再適當拓展，考試題型多樣化，需要重點記憶。

【易錯易混辨析】

診斷休克的主要依據(jù)，根據(jù)它的臨床表現(xiàn)。休克的監(jiān)測總結(jié)為：

血壓下降是估計休克程度的主要指標。

尿量需要穩(wěn)定在30ml/h以上；休克擴容后若出現(xiàn)尿少、CVP正常、BP正常應(yīng)警惕急性腎衰。

中心靜脈壓（CVP）休克監(jiān)測中最常用的項目。

CVP＞15cmH2O→心功能不全、肺血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增加。

PCWP：6——15mmHg。

心臟指數(shù)（CI）正常值：2.5——3.5L/（min·m2）。

休克時，乳酸鹽濃度會持續(xù)升高則表示病情嚴重。

動脈血氣分析：

PaO2：80——100mmHg；

PaCO2：36——44mmHg（正常按40計算）；

pH：7.35——7.45。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.休克監(jiān)測中最常用的項目是

A.心臟指數(shù)

B.血氣分析

C.肺動脈

D.中心靜脈壓

E.心排出量

2.休克指數(shù)的計算方法是

A.收縮壓和舒張壓之比

B.心率與收縮壓之比

C.脈率與舒張壓之比

D.脈率與脈壓之比

E.脈率與收縮壓之比

二、A2型選擇題

1.女，85歲，因大量嘔血、黑便送來急診。既往有冠心病，腎動脈硬化。立即給予輸血、補液及相應(yīng)的止血措施。對此患者指導(dǎo)液體入量及輸入速度最有意義的參考指標是

A.中心靜脈壓

B.肘靜脈壓

C.血壓

D.心率

E.尿量

2.女性，45歲，遭車禍是左季肋部撞傷脾破裂。血壓80/60mmHg（10.6/8kPa），神志尚清楚，脈搏120/分，表情淡漠，口渴，表面蒼白。評估出血量達

A.400-500ml

B.600-700ml

C.800-1600ml

D.1700-2400ml

E.＞2400ml

3.一成人燒傷面積60%，7小時后入院，經(jīng)注射嗎啡，頭孢類抗生素和生理鹽水1000ml，仍有休克，應(yīng)考慮為

A.神經(jīng)性休克

B.感染性休克

C.心源性休克

D.低血量容量性休克

E.中毒性休克

三、A3/4型選擇題

男性，30歲，從三樓跌下左腹部跌傷，左6、7、8肋骨骨折，脾破裂、腸破裂。入院時精神緊張。T 38.5℃，面色蒼白，指端冰冷，脈搏細速，110次/分，血壓130/100mmHg，尿量減少

1.該病人的休克狀態(tài)應(yīng)屬于

A.休克前期

B.中度休克

C.重度休克

D.暖休克

E.冷休克

2.目前不宜馬上進行的檢查是

A.血常規(guī)

B.腹腔穿刺

C.靜脈腎盂造影

D.中心靜脈壓測定

E.測定二氧化碳結(jié)合力

3.首先考慮的治療措施為

A.靜脈輸注血管收縮藥物

B.立即剖腹探查

C.迅速補充血容量

D.大劑量應(yīng)用抗生素

E.滴注利尿改善腎功能

四、B型選擇題

A.血容量不足

B.心功能不全，血容量正常

C.心功能不全或血容量相對過多

D.容量血管過度收縮

E.心功能不全或血容量不足

1.中心靜脈壓低，血壓低

2.中心靜脈壓高，血壓低

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】中心靜脈壓是指上腔靜脈或下腔靜脈與右心房交界處的壓力，反映靜脈血回流及右心工作狀況。

2.B

【答案解析】休克指數(shù)（脈率/收縮壓）：0.5→無休克，超過1——1.5→休克，＞2→休克嚴重。

二、A2型選擇題

1.A

【答案解析】中心靜脈壓代表了右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面比動脈壓要早，患者高齡，大量輸血補液后易出現(xiàn)循環(huán)超負荷，因此A是最適合的選項。

2.C

【答案解析】根據(jù)病人表現(xiàn)診斷為中度休克，失血量為20%——40%，出血量為800——1600ml。

3.D

【答案解析】燒傷面積60%為大面積燒傷，燒傷后體液丟失過多，可引起低血量容量性休克，注射嗎啡，頭孢類抗生素暫不考慮神經(jīng)性休克、感染性休克，雖補生理鹽水1000ml，但補量嚴重不夠。

三、A3/4型選擇題

1.A

【解析】休克早期：興奮煩躁，面色蒼白，肢端發(fā)涼，脈搏加快尚有力，收縮壓正常或略有升高，脈壓變小，尿量減少。

2.C

【解析】A、B、D、E均為馬上進行的檢查。

3.C

【解析】創(chuàng)傷性休克也屬于低血容量休克，故其急救迅速補充血容量，剖腹探查一般應(yīng)在血壓穩(wěn)定后或初步回升后進行。

四、B型選擇題

1.A

2.C

【答案解析】CVP＜5cmH2O→血容量不足。

CVP＞15cmH2O→心功能不全、肺血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增加。

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