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前置胎盤

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

前置胎盤——妊娠晚期陰道流血最常見的原因。

1.概念：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。

2.病因

子宮體部內膜病變及損傷：如，多次刮宮；胎盤異常：如，副胎盤，胎盤面積過大等；受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩；不良生活習慣；輔助生殖技術受孕；子宮形態(tài)異常等。

3.分型

完全性前置胎盤——胎盤組織完全覆蓋宮頸內口；

部分性前置胎盤——胎盤組織部分覆蓋宮頸內口；

邊緣性前置胎盤——胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣到達宮頸內口，未覆蓋宮頸內口。

既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原手術瘢痕部位，其胎盤粘連、植入發(fā)生率高，可引起致命性的大出血，因此稱為“兇險性”前置胎盤。

4.臨床表現(xiàn)

（1）陰道流血——無痛性、無誘因、反復發(fā)生、多少不等。

完全性前置胎盤——初次出血時間早，多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”；

邊緣性前置胎盤——出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量較少；

部分性前置胎盤——初次出血時間、出血量及反復出血次數(shù)，介于兩者之間。

（2）貧血、休克——與陰道出血量相符。

（3）胎位異常：先露部高浮、恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音。

5.診斷

（1）癥狀：無痛性陰道流血；

（2）體征：胎先露高浮；

（3）B超——首選；

（4）產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜，前置部位的胎盤有陳舊血塊附著。胎膜破口距胎盤邊緣＜7cm為前置胎盤；

（5）MRI檢查：有利于診斷羊水過少和胎盤位于子宮后壁的前置胎盤。

6.鑒別診斷

妊娠晚期陰道流血——結合病史、B超檢查及分娩后胎盤檢查可確診。

7.對母兒的影響

（1）產(chǎn)后出血——胎盤不易剝離及胎盤剝離后血竇不易閉合，常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難于控制。

（2）植入性胎盤——胎盤絨毛穿透底蛻膜侵入子宮肌層，胎盤剝離不全發(fā)生大出血?！皟措U性”前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率高。

（3）產(chǎn)褥感染——出血多，貧血而體弱，前置胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌易從陰道侵入發(fā)生感染。

（4）早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率高。

★根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等而采取相應的處理。

（1）期待療法

目的：延長孕周，提高圍產(chǎn)兒的存活率

條件：保證孕產(chǎn)婦安全

指征：孕婦——一般狀況良好，陰道流血量不多

胎兒——＜孕36周以前、胎兒體重＜2000g

方法：

◇左側臥位，絕對臥床，鎮(zhèn)靜，吸氧；

◇抑制宮縮：硫酸鎂、利托君、沙丁胺醇等；

◇禁止陰道檢查、慎用肛查！但可用窺器；

◇促肺成熟：地塞米松；

◇預防感染；

◇糾正貧血、配血備用。

（2）終止妊娠：

指征：反復多量出血、孕婦發(fā)生休克；

胎兒：≥36周、胎兒肺成熟；胎兒窘迫、胎兒已死亡；

分娩方式：剖宮產(chǎn)——剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤的主要手段。陰道分娩——適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、無頭盆不稱和胎位異常，估計在短時間內能結束分娩，可予試產(chǎn)。

【進階攻略】

特征性的臨床表現(xiàn)考試最容易出題，本知識點不難，重在與胎盤早剝的鑒別，影像學檢查是確診的首選。該知識點需注意——妊娠中期不易過早作出診斷。

【易錯易混辨析】

妊娠晚期陰道流血最常見的原因是前置胎盤，特異性的臨床表現(xiàn)是無痛性反復性陰道流血，而胎盤早剝則表現(xiàn)為有腹痛的陰道流血。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.前置胎盤的常見致病因素不包括

A.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

B.子宮內膜炎

C.雙胎妊娠

D.多次刮宮史

E.初孕婦

二、A2型選擇題

1.妊娠37周患者，早晨醒來時發(fā)現(xiàn)躺在血泊中，急診送入院，查：血壓12.0/8.0kPa（90/60mmHg），脈搏120次/分，神清，宮高37cm，臀先露，高浮，胎心音160次/分，骨盆正常，陰道少量活動性流血。選哪項處理最恰當

A.人工破膜

B.期待療法

C.在輸血輸液同時行剖宮產(chǎn)

D.臀位牽引術

E.催產(chǎn)素滴注引產(chǎn)

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】前置胎盤的病因：子宮體部內膜病變及損傷：如，多次刮宮；胎盤異常：如，副胎盤，胎盤面積過大等；受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩；不良生活習慣；輔助生殖技術受孕；子宮形態(tài)異常等。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】本例診斷為前置胎盤，因為患者有多量出血，出現(xiàn)了休克的癥狀，并且妊娠已達37周，需要邊糾正休克邊終止妊娠，故選C。

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