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2021年臨床助理醫(yī)師課程講義:馬蘊(yùn)琦“實(shí)踐綜合-生理性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別要點(diǎn)”

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關(guān)于“2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試課程講義:馬蘊(yùn)琦“實(shí)踐綜合-生理性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別要點(diǎn)”講義”相關(guān)內(nèi)容,相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注。為方便大家了解,在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容:

實(shí)踐綜合

第11講 心臟雜音

心臟雜音

心臟雜音:是指除心音和額外心音之外,由心室壁、瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生的異常聲音。

特點(diǎn):持續(xù)時間較長,性質(zhì)特異,可與心音分開或連續(xù),甚至掩蓋心音。

常見病因

心臟雜音可見于多種產(chǎn)生高速射流、反流和分流的先天性和后天性心臟病如瓣膜狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、心室流出道梗阻、大血管狹窄或擴(kuò)張、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。

臨床特點(diǎn)

根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位、有無器質(zhì)性病變可區(qū)分為器質(zhì)性雜音與功能性雜音;

根據(jù)雜音的臨床意義又可以分為病理性雜音和生理性雜音(包括無害性雜音)。

注意:生理性雜音必須符合以下條件:只限于收縮期、心臟無增大、雜音柔和、吹風(fēng)樣、無震顫。

生理性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別要點(diǎn)

1

1.收縮期雜音

(1)二尖瓣區(qū)

①功能性:常見。可見于發(fā)熱、輕中度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠、劇烈運(yùn)動等。

聽診特點(diǎn):呈吹風(fēng)樣,性質(zhì)柔和,2/6級,時限較短,較局限,原因去除后,雜音消失。

②相對性:由于左室擴(kuò)張,引起二尖瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生雜音,見于擴(kuò)張型心肌病、缺血性心臟病、高血壓性心臟病等。

聽診特點(diǎn):雜音呈吹風(fēng)樣,柔和,不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)。

③器質(zhì)性:主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。

聽診特點(diǎn)是:雜音呈吹風(fēng)樣,高調(diào),性質(zhì)較粗糙,強(qiáng)度常在3/6級以上,持續(xù)時間長,占據(jù)整個收縮期,可遮蓋第一心音,常向左腋下傳導(dǎo),吸氣時減弱,呼氣時加強(qiáng),左側(cè)臥位時更明顯。

(2)三尖瓣區(qū)

①相對性:多見。大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對性關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。

聽診特點(diǎn)與二尖瓣關(guān)閉不全相似。

②器質(zhì)性:三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見,雜音特點(diǎn)與二尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全相同。

(3)主動脈瓣區(qū)

①器質(zhì)性:多見。主要見于主動脈瓣狹窄。

聽診特點(diǎn):雜音為噴射性、吹風(fēng)樣,與第一心音之間有間隔,不掩蓋第一心音,性質(zhì)粗糙,常伴有震顫,雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo),伴A2減弱。

②相對性:主要見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴(kuò)張、高血壓病等。

聽診特點(diǎn)是雜音較柔和,一般無震顫,雜音常可沿胸骨右緣向下傳導(dǎo),常有A2亢進(jìn)。

(4)肺動脈瓣區(qū)

①功能性:多見,尤以健康兒童或青少年常見。

聽診特點(diǎn):為柔和、吹風(fēng)樣雜音,音調(diào)低,不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo),常為2/6級以下,臥位時明顯,坐位時減輕或消失。

②相對性:在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時,引起肺動脈高壓,肺動脈擴(kuò)張,出現(xiàn)肺動脈瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點(diǎn)與功能性雜音略同。

③器質(zhì)性:見于先天性肺動脈瓣狹窄。

雜音呈噴射性,響亮而粗糙,強(qiáng)度為3/6級或3/6級以上,常伴有震顫,P2常減弱并有S2分裂,向上下肋間、左上胸及背部傳導(dǎo)。

(5)其他部位

室間隔缺損時,可于胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音,強(qiáng)度3/6級以上,常伴有震顫,向心前區(qū)傳導(dǎo)。室間隔穿孔時,雜音突然出現(xiàn),聽診特點(diǎn)與室間隔缺損大致相同,且常伴有奔馬律。

2.舒張期雜音

(1)二尖瓣區(qū)

①器質(zhì)性:主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。

聽診特點(diǎn)是:雜音最響部位在心尖區(qū),時期為舒張中晚期,性質(zhì)為隆隆樣,先遞減后遞增,音調(diào)較低,較局限,不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo),常伴有震顫及S1增強(qiáng),雜音前可有開瓣音。

②相對性:主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄,雜音稱為Austin Flint雜音。此雜音應(yīng)與器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音相鑒別。

二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音的鑒別

2

(2)三尖瓣區(qū):舒張期雜音局限于胸骨左緣第4、5肋間,亦為隆隆樣,吸氣時增強(qiáng)??梢娪谌獍戟M窄。

(3)主動脈瓣區(qū):主要見于風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全、梅毒性心臟病。

聽診特點(diǎn):呈遞減型,舒張?jiān)缙诩闯霈F(xiàn),性質(zhì)為嘆氣樣。

(4)肺動脈瓣區(qū):多由于肺動脈擴(kuò)張引起瓣膜相對關(guān)閉不全,產(chǎn)生舒張期雜音。

聽診特點(diǎn)是:雜音呈遞減型,性質(zhì)為吹風(fēng)樣或嘆氣樣,此雜音稱為Gmham Steel雜音。

常見于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等。

3.連續(xù)性雜音

雜音性質(zhì)粗糙、響亮而嘈雜,類似舊式機(jī)器轉(zhuǎn)動時的噪聲,故又稱機(jī)器樣雜音或Gibson雜音。

雜音最響部位在胸骨左緣第2肋間,向上胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo);常伴有震顫。

常見于動脈導(dǎo)管未閉。

總結(jié)

心臟瓣膜疾病

》二尖瓣狹窄:心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音

》二尖瓣關(guān)閉不全:心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音

》主動脈瓣狹窄:主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音

》主動脈瓣關(guān)閉不全:主動脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音

先天性心臟病

》房間隔缺損:胸骨左緣2——3肋間可聞及噴射性收縮期雜音,固定分裂;

》室間隔缺損:胸骨左緣3——4肋間可聞及粗糙的全收縮期雜音;

》動脈導(dǎo)管未閉:胸骨左緣第2肋間連續(xù)的機(jī)器樣雜音,周圍血管征、差異性紫紺;

》法洛四聯(lián)癥:胸骨左緣第2——4肋間噴射性收縮期雜音、蹲踞現(xiàn)象。

[講義編號NODE70894900091100000110:針對本講義提問]

診斷思路

1.病史采集

(1)詢問雜音發(fā)現(xiàn)的時間。

(2)雜音的變化。

(3)有無胸部外傷史:如胸部外傷后出現(xiàn)的雜音提示瓣膜或腱索撕裂。

(4)有無發(fā)熱,心臟雜音伴發(fā)熱要警惕風(fēng)濕熱和感染性心內(nèi)膜炎。

(5)有無心絞痛、急性心肌梗死。冠心病患者乳頭肌功能不全/斷裂或室間隔穿孔可出現(xiàn)雜音。

(6)有無甲亢癥狀或甲亢病史。

(7)有無高血壓、心肌病病史。

(8)是否曾行人工瓣膜置換術(shù)。

(9)患病以來的一般情況。

2.體格檢查

(1)皮膚、黏膜有無發(fā)紺、蒼白、瘀點(diǎn)、結(jié)節(jié)等。有無杵狀指。

(2)面容:二尖瓣狹窄患者可出現(xiàn)二尖瓣面容(顴紅唇紺)。

(3)有無頸靜脈怒張和頸動脈異常搏動。

(4)甲狀腺有無腫大和血管雜音。

(5)心臟體征:心臟查體時尤其應(yīng)注意是否有心前區(qū)異常隆起;心臟各瓣膜區(qū)是否有震顫;心界是否增大;聽診心音、附加音和心臟雜音。

(6)肺部啰音。

(7)肝頸靜脈回流征。

(8)周圍血管征。

3.輔助檢查

(1)心電圖。

(2)胸部X線片。

(3)超聲心動圖。

心導(dǎo)管檢查、血管造影和冠狀動脈造影可明確各種先天性心臟病和血管病變。

相關(guān)疾病

包括二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、肥厚型心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病、急性心肌梗死。

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