2021年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：早產(chǎn)治療與預(yù)防

2021-04-21 10:35 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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2021年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：早產(chǎn)治療與預(yù)防，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第二節(jié)　早　產(chǎn)

一、概念

妊娠滿28周至不滿37足周（196～258日）間分娩者稱早產(chǎn)。娩出的新生兒稱為早產(chǎn)兒，各器官發(fā)育尚不健全。

二、分類及原因

（一）自發(fā)性早產(chǎn)

1.胎膜完整早產(chǎn)　最常見類型，約占45%。

是最常見的類型，其高危因素有：早產(chǎn)史；妊娠間隔短于18個(gè)月或大于5年；早孕期有先兆流產(chǎn)；子宮過度膨脹（如雙胎、羊水過多）；胎盤因素（如前置胎盤）；感染：宮內(nèi)感染（逆行性感染最常見）、細(xì)菌性陰道病、牙周??；吸煙≥10支/天、酗酒；孕期高強(qiáng)度勞動(dòng)；免疫因素。

2.未足月胎膜早破早產(chǎn)　37周前胎膜早破所誘發(fā)的早產(chǎn)。其高危因素有：未足月胎膜早破早產(chǎn)史；消瘦（BMI＜19.8kg/m²）；吸煙；營養(yǎng)不良；宮頸功能不全；子宮畸形；宮內(nèi)感染、細(xì)菌性陰道??；子宮過度膨脹；輔助生殖技術(shù)受孕等。

（二）治療性早產(chǎn)

即醫(yī)生命令的早產(chǎn)。終止妊娠指征有：子癇前期；胎兒窘迫；胎兒生長受限；胎盤早剝和前置胎盤出血；羊水過少或過多；妊娠合并內(nèi)外科疾??；其他不明原因產(chǎn)前出血、血型不合溶血；胎兒先天缺陷等。

（三）早產(chǎn)的預(yù)測

早產(chǎn)預(yù)測的意義：①有自發(fā)性早產(chǎn)高危因素的孕婦在24周以后定期預(yù)測，有助于評估早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)處理；②對20周以后宮縮異常頻繁的孕婦，通過預(yù)測可以判斷是否需要使用宮縮抑制劑，避免過度用藥。

1.陰道超聲檢查　妊娠24周前宮頸長度＜25mm，或?qū)m頸內(nèi)口漏斗形成伴有宮頸縮短，提示早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增大。

2.陰道后穹隆分泌物胎兒纖連蛋白檢測?。?0ng/ml提示早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加；＜50ng/ml，1周內(nèi)不分娩可能性達(dá)97%，2周內(nèi)不分娩的可能性達(dá)95%。

三、臨床表現(xiàn)及診斷

（一）子宮收縮

早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)主要是子宮收縮，最初為不規(guī)則宮縮，并常伴有少許陰道流血或血性分泌物（見紅），以后可發(fā)展為規(guī)則宮縮，其過程與足月臨產(chǎn)相似，胎膜早破較足月臨產(chǎn)多。宮頸管先逐漸消退，然后擴(kuò)張。

（二）先兆早產(chǎn)

妊娠滿28周至不足37周出現(xiàn)規(guī)則或不規(guī)則宮縮，伴宮頸管縮短可診斷先兆早產(chǎn)。

（三）早產(chǎn)臨產(chǎn)

妊娠滿28周至不足37周出現(xiàn)規(guī)則宮縮（20分鐘≥4次，或60分鐘＞8次），伴宮頸展平≥75%，宮頸擴(kuò)張1cm以上，診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。

四、鑒別診斷

診斷早產(chǎn)一般并不難，但應(yīng)與妊娠晚期出現(xiàn)的生理性子宮收縮相區(qū)別，生理性子宮收縮一般不規(guī)則、無痛感，且不伴有宮頸管消退和宮口擴(kuò)張等改變。

五、治療與預(yù)防

治療原則為若胎兒存活，無胎兒窘迫，胎膜未破，無嚴(yán)重妊娠合并癥時(shí)，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能延長至34周。若胎膜已破，早產(chǎn)不可避免，應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率。

（一）臥床休息

左側(cè)臥位可減少自發(fā)性宮縮，改善胎盤功能。

（二）抑制宮縮

先兆早產(chǎn)患者，通過適當(dāng)抑制宮縮，能明顯延長孕周。早產(chǎn)臨產(chǎn)者，宮縮抑制劑雖不能阻止早產(chǎn)分娩，但可延長孕齡3～7天，為促進(jìn)胎肺成熟治療爭取時(shí)間。

目前常用的宮縮抑制藥物有：

①β₂腎上腺素能受體激動(dòng)劑：激動(dòng)子宮平滑肌細(xì)胞上的β₂受體，可抑制宮縮。此類藥物的副作用是興奮交感神經(jīng)導(dǎo)致母兒心率加快、心肌耗氧量增加、血糖升高、水鈉潴留、血鉀降低等。首選藥物為利托君；②硫酸鎂：Mg²+可直接抑制子宮收縮。但用藥過程中應(yīng)防止硫酸鎂中毒（同妊娠期高血壓疾病）；③鈣拮抗劑：常用藥物有硝苯地平；④前列腺合成酶抑制劑：常用藥物為吲哚美辛；⑤阿托西班：縮宮素受體拮抗劑，抑制由縮宮素所誘發(fā)的宮縮。

（三）控制感染

感染是早產(chǎn)的重要誘因，應(yīng)用抗生素治療早產(chǎn)可能有益。

（四）積極治療宮頸功能不全

1.已確診有宮頸機(jī)能不全者應(yīng)于12～14周行宮頸環(huán)扎術(shù)；

2.疑有宮頸機(jī)能不全者可選用?、冱S體酮陰道栓劑200mg，每晚置入陰道內(nèi)至36周；②應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)：若24周前超聲提示宮頸短于25mm者可實(shí)施；③子宮托。

3.緊急宮頸環(huán)扎術(shù)宮頸功能不全導(dǎo)致宮口已經(jīng)擴(kuò)張，甚至宮頸外口已見羊膜囊膨出，作為補(bǔ)救措施，仍然有部分患者可延長孕周。

（五）促肺成熟

預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征，提高早產(chǎn)兒的存活率。妊娠＜35周，可在分娩前7日內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。

（六）終止早產(chǎn)治療的指征　“不得不終止或繼續(xù)妊娠弊大于利”。

①宮縮進(jìn)行性增強(qiáng)，經(jīng)過治療無法控制者；②繼續(xù)妊娠對母胎的危害大于胎肺成熟對胎兒的好處；③有宮內(nèi)感染者；④孕周已達(dá)34周，無母胎并發(fā)癥。停用抗早產(chǎn)藥，順其自然，不必干預(yù)，只需監(jiān)測母胎狀況即可。

（七）分娩處理

臨產(chǎn)后慎用嗎啡、哌替啶等抑制新生兒呼吸中樞藥物，產(chǎn)程中應(yīng)給孕婦吸氧；分娩時(shí)行會陰切開術(shù)，防止早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血等。