臨床助理醫(yī)師考試妊娠期高血壓疾?。鹤影B對(duì)母兒的影響，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第五節(jié)　妊娠期高血壓疾病

一、概念與分類(lèi)

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，臨床類(lèi)型包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。本病以妊娠20周后高血壓、蛋白尿、水腫為特征，可伴有全身多臟器的功能損害或功能衰竭，嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因。

二、高危因素

（一）不良病史

慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、抗磷脂抗體綜合征。

（二）不良孕產(chǎn)史

子癇前期病史、家族史。

（三）本次妊娠

年齡過(guò)小或大于40歲、肥胖（BMI≥35kg/m²）、多胎妊娠、羊水過(guò)多、孕早期收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg。

（四）其他

低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠間隔時(shí)間≥10年。

三、病因?qū)W說(shuō)

（一）子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足（又稱(chēng)“胎盤(pán)淺著床”）

（二）免疫機(jī)制學(xué)說(shuō)

炎癥免疫過(guò)度激活。

（三）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損學(xué)說(shuō)

是子癇前期的基本病理變化，血管內(nèi)皮受損使得擴(kuò)血管物質(zhì)合成減少；而縮血管物質(zhì)合成增加，從而促進(jìn)血管痙攣。

（四）遺傳因素學(xué)說(shuō)

該病具有家族遺傳性，提示遺傳因素與該病發(fā)生有關(guān)。

（五）營(yíng)養(yǎng)缺乏學(xué)說(shuō)

低清蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與子癇前期發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

（六）胰島素抵抗學(xué)說(shuō)

四、妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化

基本病理生理變化為：血管內(nèi)皮損傷→全身小動(dòng)脈痙攣→局部缺血。表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)各臟器血液灌注減少，對(duì)母兒造成危害甚至導(dǎo)致母兒死亡。

【經(jīng)典例題1】

妊娠期高血壓疾病最基本的病理生理改變是

A.全身小血管痙攣

B.底蛻膜出血

C.蛻膜萎縮

D.滋養(yǎng)細(xì)胞增生

E.絨毛退化

【參考答案】 1.A

【敲黑板】

與妊娠期高血壓疾病病情嚴(yán)重程度成正比的輔助檢查：尿蛋白、肌酐、眼底小動(dòng)脈痙攣程度。

五、子癇前期-子癇對(duì)母兒的影響

（一）對(duì)孕產(chǎn)婦的影響

可以發(fā)生胎盤(pán)早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎衰竭、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致死亡。

（二）對(duì)胎兒的影響

胎盤(pán)功能減退可致胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。

【經(jīng)典例題2】

子癇前期最常見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥是

A.產(chǎn)后出血

B.巨大兒

C.胎膜早破

D.前置胎盤(pán)

E.胎盤(pán)早剝

【參考答案】 2.E

六、臨床表現(xiàn)和診斷

（一）妊娠期高血壓

妊娠期首次出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，但無(wú)蛋白尿，在整個(gè)孕期未發(fā)展為子癇前期，并且產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復(fù)正常，才能確診。若產(chǎn)后12周內(nèi)血壓未恢復(fù)正常，應(yīng)診斷為慢性高血壓。一般無(wú)癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)上腹部不適和血小板減少。

（二）子癇前期

在妊娠20周后發(fā)生，是妊娠期特有的疾病。注意，已經(jīng)不再診斷“輕度”子癇前期，但伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期則診斷為“重度”子癇前期，以引起臨床重視。

（三）子癇

子癇是病情的最嚴(yán)重階段，子癇前期孕婦抽搐發(fā)作，不能用其他原因解釋?zhuān)Q(chēng)子癇。典型子癇發(fā)作表現(xiàn)為：眼球固定、瞳孔散大、頭偏向一側(cè)、牙關(guān)緊閉；繼而口角及面肌顫動(dòng)，數(shù)秒后發(fā)展為全身及四肢肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速產(chǎn)生強(qiáng)烈抽動(dòng)。持續(xù)約1～1.5分鐘左右，抽搐強(qiáng)度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長(zhǎng)吸氣，恢復(fù)呼吸。抽搐發(fā)作前和抽搐期間，神志喪失。但隨后意識(shí)恢復(fù)，但易激惹、煩躁。

子癇多發(fā)生在妊娠晚期和臨產(chǎn)前，稱(chēng)產(chǎn)前子癇；發(fā)生在分娩過(guò)程中，稱(chēng)產(chǎn)時(shí)子癇；發(fā)生在產(chǎn)后稱(chēng)為產(chǎn)后子癇，在產(chǎn)后48小時(shí)以?xún)?nèi)發(fā)生。

（四）妊娠合并慢性高血壓

有以下兩種情況：妊娠前或妊娠20周前就出現(xiàn)的收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。

（五）慢性高血壓并發(fā)子癇前期

即慢性高血壓患者妊娠后發(fā)展為子癇前期。有以下兩種情況：慢性高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h；高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加或血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×10⁹/L。

【經(jīng)典例題3】

下列何項(xiàng)不是重度子癇前期的標(biāo)志

A.血壓＞21.3/14.7kPa（160/110mmHg）

B.24小時(shí)尿蛋白定量≥5.0g

C.頭痛，視力障礙

D.下肢水腫（+++）

E.眼底動(dòng)脈痙攣伴有視網(wǎng)膜水腫

【參考答案】 3.D

【敲黑板】

這里的“慢性高血壓”定義是——妊娠前或妊娠20周前就出現(xiàn)高血壓的孕婦。且高血壓持續(xù)到產(chǎn)后12周后，并不恢復(fù)。

七、鑒別診斷

妊娠期高血壓疾病應(yīng)與妊娠合并原發(fā)性高血壓和慢性腎炎等相鑒別。子癇應(yīng)與癲癇、癔癥、酮癥酸中毒等相鑒別。

八、治療

（一）治療目的

1.控制病情。

2.延長(zhǎng)孕周。

3.盡可能保障母兒安全。

（二）治療原則

1.解痙、降壓、鎮(zhèn)靜。

2.密切監(jiān)測(cè)母兒情況。

3.適時(shí)終止妊娠。終止妊娠是最有效的處理措施。

（三）治療措施

1.妊娠期高血壓的治療

（1）休息：左側(cè)臥位，間斷吸氧。

（2）鎮(zhèn)靜：必要時(shí)地西泮2.5～5mg，睡前服用。

（3）密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)：每日測(cè)體重及血壓，每2日復(fù)查尿蛋白。

2.子癇前期

（1）病情監(jiān)測(cè)和評(píng)估：①癥狀進(jìn)展情況；②輔助檢查指標(biāo)變化。

（2）一般治療：①適當(dāng)休息，保證充足的蛋白質(zhì)和熱量攝入，不建議限制食鹽攝入；②保證充足睡眠，必要時(shí)口服地西泮2.5～5.0mg；③妊娠期高血壓和子癇前期可門(mén)診治療，重度子癇前期需住院治療。

（3）解痙：硫酸鎂是一線(xiàn)藥物。

（4）降壓

（5）利尿藥物：子癇前期患者一般不主張應(yīng)用利尿劑。僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫等。常用利尿劑有呋塞米。

（6）促進(jìn)肺成熟：孕周＜35周的子癇前期患者，預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩者應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素促肺成熟。

（7）分娩時(shí)機(jī)和方式

1）終止妊娠時(shí)機(jī)：

①妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月；

②重度子癇前期患者：

妊娠＜24周，經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；

妊娠24～28周，根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否期待治療；

妊娠28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時(shí)病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

妊娠≥34周患者，應(yīng)考慮終止妊娠。

2）終止妊娠的方式

陰道分娩指征：病情輕，可控，無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)指征：不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩者，病情危重（重度子癇前期）、胎盤(pán)功能減退、胎兒窘迫者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

3.子癇

處理原則

（1）控制抽搐：①硫酸鎂持續(xù)靜脈滴注，若無(wú)效可同時(shí)應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮、苯妥英鈉、甚至冬眠合劑；②20%甘露醇250ml快速靜脈滴注降低顱壓。

（2）控制血壓：血壓過(guò)高（≥160/110mmHg）應(yīng)給予降壓藥，以防發(fā)生腦血管意外。

（3）糾正缺氧和酸中毒。

（4）終止妊娠：一旦抽搐控制后可考慮終止妊娠。

（5）護(hù)理：防聲、光等刺激，避免再次誘發(fā)抽搐。

4.其他類(lèi)型高血壓

（1）妊娠合并慢性高血壓：預(yù)防高血壓對(duì)母兒的帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)妊娠時(shí)間。①降壓目標(biāo)和藥物選擇原則同子癇前期；②若無(wú)并發(fā)癥，在38～39周終止妊娠。

（2）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：若母兒情況穩(wěn)定，可嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下37周終止妊娠。

【敲黑板】

重度子癇前期終止妊娠的時(shí)機(jī)（原則：“打得過(guò)就打，打不過(guò)就跑”）

病情穩(wěn)定，能夠控制———繼續(xù)妊娠（理想目標(biāo)：期待到34周）。

病情加重，不能控制———終止妊娠。

胎兒已經(jīng)成熟———終止妊娠。

九、預(yù)防

（一）適度鍛煉

（二）合理飲食

妊娠期不推薦嚴(yán)格限制鹽的攝入，也不推薦肥胖婦女限制熱量攝入。

（三）補(bǔ)鈣

（四）阿司匹林抗凝治療

有高凝傾向的孕婦每日睡前口服低劑量的阿司匹林直至分娩。

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