考試時(shí)間

姓  名

身份證號(hào)

現(xiàn)詳細(xì)居住地

聯(lián)系電話

一、參加考試前7天內(nèi)本人（在后邊打勾）

1.發(fā)熱、干咳、乏力、咽痛、嗅覺(jué)味覺(jué)減退、腹瀉等癥狀：有□無(wú)□

2.“健康四川官微《四川疾控健康提示》”省外高、中、低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)及省內(nèi)有疫情發(fā)生的市（州）旅居史：有□無(wú)□

3.接觸新冠肺炎確診病例、無(wú)癥狀感染者、密切接觸者：有□無(wú)□

4.是否有境外或港臺(tái)地區(qū)旅居史？有□無(wú)□

5.是否離川？有□無(wú)□（如有，請(qǐng)注明）

6.是否與來(lái)自新冠肺炎確診病例、無(wú)癥狀感染者報(bào)告社區(qū)（街道或村）的發(fā)熱和/或呼吸道癥狀患者有接觸史？有□無(wú)￡

二、是否為已治愈出院的確診病例和已解除集中隔離醫(yī)學(xué)觀察的無(wú)癥狀感染者，尚在居家健康監(jiān)測(cè)期間？有□無(wú)□

三、是否有3天2次核酸檢測(cè)（兩次采樣時(shí)間間隔24小時(shí)且最后一次須為考前24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)報(bào)告）電子或紙質(zhì)陰性報(bào)告？是□否□

四、是否接種新冠肺炎疫苗？是□否□

有上述第一、二項(xiàng)情況的請(qǐng)簡(jiǎn)單描述：

本人承諾：以上內(nèi)容屬實(shí)，如有隱瞞、虛報(bào)、謊報(bào)的，本人承擔(dān)一切法律責(zé)任和相應(yīng)后果?？荚嚱Y(jié)束后進(jìn)行一次核酸檢測(cè)。

承諾人（簽名）：