關(guān)于肝性腦病的患者發(fā)病機制是什么？快來跟著小編來學(xué)習(xí)一下吧！

肝性腦病的發(fā)病機制未完全明確。一般認(rèn)為產(chǎn)生肝性腦病的病理生理基礎(chǔ)是肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術(shù)造成的或自然形成的側(cè)支分流。主要是來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。血吸蟲病性肝纖維化雖有側(cè)支循環(huán)，但由于肝功能較好，很少發(fā)生肝性腦病。有關(guān)肝性腦病發(fā)病機制有許多學(xué)說，其中以氨中毒理論的研究最多，最確實有據(jù)。暴發(fā)性肝功能衰竭所致的肝性腦病與門一體性肝性腦病的發(fā)病機制不盡相同。

一、氨中毒學(xué)說氨代謝紊亂引起的氨中毒是肝性腦病，特別是門體分流性腦病的重要發(fā)病機制。與氨中毒有關(guān)的腦病又稱為氮性腦?。╪itrogenous　encephalopathy）。

（一）氨的形成和代謝 血氨主要來自腸道、腎和骨髓肌生成的氨，但胃腸道是氨進入身體的主要門戶。正常人胃腸道每日可產(chǎn)氨 4g ， 大部分是由尿素經(jīng)腸道細菌的尿素酶分解產(chǎn)生， 小部分是食物中的蛋白質(zhì)被腸道細菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生。氨在腸道的吸收主要以非離子型氨 （nh3） 彌散進入腸膜，其吸收率比離子型銨 （nh 4 ） 高得多。游離的 nh 3 有毒性，且能透過血腦屏障； nh 4 呈鹽類形式存在，相對無毒，不能透過血腦屏障。 nh 3 與 nh 4 的互相轉(zhuǎn)化受 ph 梯度改變的影響。當(dāng)結(jié)腸內(nèi) ph>6 時， nh 3 大量彌散入血； ph<6 時，則 nh 3 從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞排泄。腎產(chǎn)氨是通過谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨，亦受腎小管液 ph 的影響。此外，骨髓肌和心肌在運動時也能產(chǎn)氨。

機體清除血氨的主要途徑為：①尿素合成，絕大部分來自腸道的氨在肝中經(jīng)鳥氨酸代謝環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩兀?② 腦、肝、腎等組織在三磷酸腺昔 （atp） 的供能條件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺；③腎是排泄氨的主要場所，除排出大量尿素外，在排酸的同時，也以 nh 4 的形式排除大量的氨； ④ 血氨過高時可從肺部少量呼出。

（二）肝性腦病時血氨增高的原因 血氨增高主要是由于生成過多和 （ 或 ） 代謝清除過少。 在肝功能衰竭時，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直 接進入體循環(huán)，使血氨增高。許多誘發(fā)肝性腦病的因素能影響血氨進入腦組織的量，和（或）改變腦組織對氨的敏感性。

攝入過多的含氮食物 （ 高蛋白飲食 ） 或藥物，或上消化道出血 （每100ml 血液約含20g 蛋白質(zhì)）時，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。

低鉀性堿中毒 進食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可導(dǎo)致低鉀血癥。低鉀引起酸堿平衡失常，從而改變氨的細胞內(nèi)外分布。鉀從細胞外液丟失，即被細胞內(nèi)鉀移出而補充，移出的鉀由細胞外液的鈉和氫進入細胞與之交換，故使細胞外液中〔h+〕減少，有利于nh3進入腦細胞產(chǎn)生毒性作用。

低血容量與缺氧 見于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。休克與缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。腦細胞缺氧可降低腦對氨毒的耐受性。

便秘 使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸的時間延長，有利于毒物吸收。

感染 增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。此外，肝病患者腸道細菌生長活躍，使腸道產(chǎn)氨增多。

低血糖 葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料，低血糖時能量減少，腦內(nèi)去氨活動停滯，氨的毒性增加。

其他 鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的功能負擔(dān)。

氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)毒性作用 氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低。血氨過高可能抑制丙酮酸脫氫酶活性，從而影響乙酰輔酶 a 的生成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。另一方面大腦中無氨的尿素循環(huán)，氨在大腦的去毒過程由氨與α – 酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸與氨結(jié)合成谷氨酰胺，這些反應(yīng)需消耗大量的輔酶、 atp 、α – 酮戊二酸和谷氨酸。α – 酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物，缺少則使大腦細胞的能量供應(yīng)不足，以致不能維持正常功能。谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)， 缺少則大腦抑制增加。谷氨酰胺合成酶存在于星形膠質(zhì)細胞中，星形細胞谷氨酰氨受體有調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性的作用，在肝性腦病的形成中也起重要作用。另外，谷氨酰胺是一種很強的細胞內(nèi)滲透劑，其增加導(dǎo)致星形細胞腫脹，星形細胞中增加的谷氨酰胺同時可進入神經(jīng)元細胞使之發(fā)生腫脹。急性肝功能衰竭時，如果腦細胞腫脹，腦水腫未被控制，顱內(nèi)高壓隨即發(fā)生， 繼而出現(xiàn)腦疝。氨對大腦功能的其他作用是剌激大腦攝取精氨酸，從而增加一氧化氮 （no） 的產(chǎn)生，并抑制星形細胞聚積谷胺酸鹽的能力。

二、假性神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)是通過遞質(zhì)來完成的。神經(jīng)遞質(zhì)分興奮和抑制兩類，正常時兩者保持生理平衡。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有兒茶酚胺中的多巴胺和去甲腎上腺素，乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸等；抑制性神經(jīng)遞質(zhì)只在腦內(nèi)形成。食物中的芳香族氨基酸、如酪氨酸、苯丙氨基酸等，經(jīng)腸菌脫羧酶的作用分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野?。正常時這兩種胺在肝內(nèi)被單胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭時，清除發(fā)生障礙，此二種胺可進入腦組織，在腦內(nèi)經(jīng)β羥化酶的作用分別形成胺（β-羥酪胺）和苯乙醇胺。后二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動或作用很弱，因此稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，興奮沖動不能正常地傳至大腦皮層而產(chǎn)生異常抑制；出現(xiàn)意識障礙與昏迷。

三、γ - 氨基丁酸 / 苯二氮草 （gaba/bz） 復(fù)合體學(xué)說gaba 是哺乳動物大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細菌產(chǎn)生，在門體分流和肝衰竭時，可繞過肝進人體循環(huán)。近年在暴發(fā)性肝衰竭和肝性腦病的動物模型中發(fā)現(xiàn) gaba 血濃度增高，血腦屏障的通透性也增高，大腦突觸后神經(jīng)元的 gaba 受體顯著增多。這種受體不僅能與 gaba 結(jié)合，在受體表面的不同部位也能與巴比妥類和苯二氮草 （benzodimepines ， bzs） 類藥物結(jié)合，故稱為 gaba/bz 復(fù)合體。gaba或上述的其他兩種的任何一種與受體結(jié)合后，都能促進氯離子進入突觸后神經(jīng)元，并引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制 ， 此時用儀器記錄的視覺誘發(fā)電位 （vep） 與半乳糖胺造成的腦病動物模型的 vep 相同。肝硬化患者體內(nèi)存在內(nèi)源性或天然的 bz 樣物質(zhì)。肝性腦病患者的血漿 gaba 濃度與腦病程度平行。部分患者經(jīng) bz 受體拮抗劑治療后，癥狀有所減輕， vep 恢復(fù)正常，證明肝性腦病是由于抑制性 caba/bz 受體增多所致。

四、色氨酸正常情況下色氨酸與白蛋白結(jié)合不易進入血腦屏障，肝病時白蛋白合成降低， 加之血漿中其他物質(zhì)對白蛋白的競爭性結(jié)合造成游離的色氨酸增多，游離的色氨酸可通過血腦屏障，在大腦中代謝生成 5- 羥色胺 （5-ht） 及 5- 羥吲哚乙酸 （5-hitt） ，二者都是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，參與肝性腦病的發(fā)生，與早期睡眠方式及日夜節(jié)律改變有關(guān)。腦攝取色氨酸可被谷氨酸胺合酶抑制劑所抑制，可見高血氨、谷氨酰胺和色氨酸間也是相互聯(lián)系的。

五、錳的毒性肝硬化患者磁共振顯像顯示 tl 加權(quán)像在雙側(cè)蒼白球有增加的信號，表明錳在局部沉著，錳具有神經(jīng)毒性，正常時由肝膽道分泌至腸道然后排出體外，肝病時錳不能正常排出并流入體循環(huán)，在大腦中積聚產(chǎn)生毒性。

病理改變急性肝功能衰竭所致的肝性腦病患者的腦部常無明顯的解剖異常，但38——50％有腦水腫，可能是該癥的繼發(fā)性改變。慢性肝性腦病患者可能出現(xiàn)大腦和小腦灰質(zhì)以及皮層下組織的原漿性星形細胞肥大和增多，病程較長者則大腦皮層變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮層深部有片狀壞死，甚至小腦和基底部也可累及。

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