內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第55期

2020-09-09 13:53 來源：醫(yī)學教育網(wǎng)

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問題索引：

一、【問題】結核性腹膜炎的病因和發(fā)病機制有哪些？

二、【問題】簡述結核性腹膜炎的病理變化。

三、【問題】簡述結核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)。

四、【問題】簡述結核性腹膜炎的實驗室和其他檢查。

五、【問題】簡述結核性腹膜炎的診斷與鑒別診斷。

六、【問題】簡述結核性腹膜炎的治療。

具體解答：

一、【問題】結核性腹膜炎的病因和發(fā)病機制有哪些？

【解答】

本病多繼發(fā)于肺結核或體內(nèi)其他部位結核病；主要感染途徑以腹腔內(nèi)的結核病灶直接蔓延為主，少數(shù)可由淋巴血行播散引起粟粒性結核性腹膜炎。

二、【問題】簡述結核性腹膜炎的病理變化。

【解答】

1.滲出型腹膜充血、水腫及被覆有纖維蛋白滲出物，其特征性表現(xiàn)為腹膜有許多黃白色或灰白色粟粒大小的結節(jié)，亦可融合成較大的結節(jié)或斑塊。腹水呈草黃色，有時呈淡血性，偶見乳糜性腹水。

2.粘連型腹膜、腸系膜明顯增厚，腸袢互相粘連或與其他臟器緊密粘連而發(fā)生腸梗阻。大網(wǎng)膜也增厚變硬蜷縮成團塊。嚴重者腹腔完全閉塞。

3.干酪型以干酪壞死病變?yōu)橹?，腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜和腹腔內(nèi)其他臟器之間互相粘連，分隔成許多小房，小房內(nèi)有混濁積液，干酪壞死的腸系膜淋巴結常參與其中，形成結核性膿腫，可向腸曲、腹腔或陰道破潰形成竇道或瘺管。

三、【問題】簡述結核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)。

【解答】

1.全身癥狀結核毒血癥常見，主要是低熱與中等熱，呈弛張熱或稽留熱，可有盜汗。后期有營養(yǎng)不良，出現(xiàn)消瘦、水腫、貧血、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等。

2.腹痛位于臍周、下腹或全腹，持續(xù)或陣發(fā)性隱痛。偶可表現(xiàn)為急腹癥，系因腸系膜淋巴結結核或腹腔內(nèi)其他結核的干酪性壞死病灶潰破引起，也可由腸結核急性穿孔引起。

3.腹部觸診常有揉面感，系腹膜遭受輕度刺激或因慢性炎癥而增厚、腹壁肌張力增高、腹壁與腹內(nèi)臟器粘連引起的觸診感覺，并非特征性體征。

4.腹脹、腹腔積液常有腹脹，伴有腹部膨隆，系結核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂所致，不一定有腹水。如有腹水，少量至中量多見。

5.腹部腫塊多見于粘連型或干酪型，以臍周為主。

6.其他腹瀉常見，一般3～4次/日，糞便多呈糊樣。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)?？刹l(fā)腸梗阻、腸瘺及腹腔膿腫等。

四、【問題】簡述結核性腹膜炎的實驗室和其他檢查。

【解答】

1.血象、紅細胞沉降率與結核菌素試驗可有輕度至中度貧血。病變活動時血沉增快。結核菌素試驗或T-SPOT實驗呈強陽性有助本病診斷。

2.腹腔積液檢查腹水多為草黃色滲出液，靜置后可自然凝固，少數(shù)為渾濁或淡血性，偶見乳糜性，比重一般超過1.018，蛋白質(zhì)定性試驗陽性，定量在30g/L以上，白細胞計數(shù)超過500×l06/L，以淋巴細胞或單核細胞為主。

3.腹部影像學檢查超聲、CT、磁共振可見增厚的腹膜、腹水、腹腔內(nèi)包塊及瘺管。腹部X線平片可見到散在鈣化影，為腸系膜淋巴結鈣化。胃腸X線鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結核、腸瘺、腸腔外腫塊等征象。

4.腹腔鏡檢查適用于腹水較多、診斷有困難者。組織病理檢查有確診價值。

五、【問題】簡述結核性腹膜炎的診斷與鑒別診斷。

【解答】

有以下情況應考慮本病:①中青年患者，有結核病史，伴有其他器官結核病證據(jù)；②長期發(fā)熱原因不明，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹壁柔韌感或腹部包塊；③腹腔積液為滲出液，以淋巴細胞為主，普通細菌培養(yǎng)陰性，ADA（尤其是ADA2）明顯增高；④X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象及腹部平片有腸梗阻或散在鈣化點；⑤結核菌素試驗或T-SPOT試驗呈強陽性。典型病例可作出臨床診斷，予抗結核治療（2～4周）有效可確診。不典型病例在排除禁忌證時，可行腹腔鏡檢查并作活檢。

鑒別診斷如下。

（一）以腹腔積液為主要表現(xiàn)者

1.腹腔惡性腫瘤包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。如腹腔積液找到癌細胞，腹膜轉(zhuǎn)移癌可確診。

2.肝硬化腹腔積液多為漏出液，且伴失代償期肝硬化典型表現(xiàn)。

3.其他疾病引起的腹腔積液如慢性胰源性腹腔積液、結締組織病、Meigs綜合征、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等。

（二）以腹塊為主要表現(xiàn)者可由腹塊的部位、性狀與腹部腫瘤（肝癌、結腸癌、卵巢癌等）及克羅恩病等鑒別，有時需開腹探查。

（三）以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者需與引起長期發(fā)熱的傷寒、敗血癥等其他疾病鑒別。

（四）以急性腹痛為主要表現(xiàn)者結核性腹膜炎因干酪樣壞死灶潰破引起急性腹膜炎，或因腸梗阻而發(fā)生急性腹痛。

六、【問題】簡述結核性腹膜炎的治療。

結核治療原則和方法、手術治療的指征:治療的關鍵是及早給予合理、足夠療程的抗結核化學藥物治療，以達到早日康復、避免復發(fā)和防止并發(fā)癥的目的。

1.抗結核化學藥物治療。

2.如有大量腹水，可適當放腹水以減輕癥狀。