問題索引：

一、【問題】簡述克羅恩病的病理及其與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系。

二、【問題】簡述克羅恩病的診斷標準。

三、【問題】簡述克羅恩病的治療。

四、【問題】簡述潰瘍性結(jié)腸炎的病理及其與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系、臨床分型、分度。

五、【問題】簡述潰瘍性結(jié)腸炎的診斷與鑒別診斷。

六、【問題】簡述潰瘍性結(jié)腸炎的治療。

具體解答：

一、【問題】簡述克羅恩病的病理及其與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系。

【解答】

克羅恩?。╟rohn’s disease,CD）是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸.但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。臨床以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。發(fā)病年齡多在15～30歲。

CD的大體形態(tài)特點為：①病變呈節(jié)段性或跳躍性，而不呈連續(xù)性；②黏膜潰瘍的特點：早期呈鵝口瘡樣潰瘍；隨后潰瘍增大、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀；③病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。

腸壁全層病變致腸腔狹窄，可發(fā)生腸梗阻。潰瘍穿孔引起局部膿腫，或穿透至其他腸段、器官、腹壁，形成內(nèi)瘺或外瘺。腸壁漿膜纖維素滲出、慢性穿孔均可引起腸粘連。

腹痛、腹瀉和體重下降三大癥狀是本病的主要臨床表現(xiàn)。

（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)

1.腹痛 多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣痛伴腸鳴增加。常于進餐后加重，排便或肛門排氣后緩解。

2.腹瀉 糞便多為糊狀，一般無膿血和黏液。

3.腹部包塊 由于腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致。

4.瘺管形成 是CD的特征性臨床表現(xiàn)，因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而成。

5.肛門周圍病變 包括肛門周圍瘺管、膿腫及肛裂等病變。

（二）全身表現(xiàn)

1.發(fā)熱 為常見的全身表現(xiàn)之一，與腸道炎癥活動及繼發(fā)感染有關。

2.營養(yǎng)障礙 由慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等因素所致。主要表現(xiàn)為體重下降，可有貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等表現(xiàn)。

（三）腸外表現(xiàn) 以口腔黏膜潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、關節(jié)炎及眼病為常見。

二、【問題】簡述克羅恩病的診斷標準。

【解答】

對慢性起病，反復發(fā)作性右下腹或臍周痛、腹瀉、體重下降，特別是伴有腸梗阻、腹部壓痛、腹塊、腸瘺、肛周病變、發(fā)熱等表現(xiàn)者，臨床上應考慮本病。診斷要點包括：非連續(xù)性或節(jié)段性病變，卵石樣黏膜或縱行潰瘍，全壁性炎性反應改變，非干酪樣肉芽腫，裂溝，瘺管和肛門部病變。

三、【問題】簡述克羅恩病的治療。

【解答】

（一）控制炎癥反應

1.活動期

（1）5-ASA：SASP僅適用于病變局限在結(jié)腸的輕度患者；美沙拉嗪能在回腸末段、結(jié)腸定位釋放，適用于輕度回結(jié)腸型及輕度結(jié)腸型患者。

（2）糖皮質(zhì)激素：對控制病情活動有較好療效，適用于各型中、重度患者以及對5-ASA無效的中度患者。

（3）免疫抑制劑：硫唑嘌呤或巰嘌呤適用于對激素治療無效或?qū)に匾蕾嚨幕颊?，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量乃至停用。

（4）抗菌藥物：某些抗菌藥物如硝基咪唑類、喹諾酮類藥物應用于本病有一定療效。

（5）生物制劑：英夫利昔單抗。

2.緩解期 用5-ASA和糖皮質(zhì)激素取得緩解者，可用5-ASA維持緩解；因糖皮質(zhì)激素無效或依賴加硫唑嘌呤或巰嘌呤取得緩解者，繼續(xù)相同劑量硫唑嘌呤或巰嘌呤維持；維持緩解治療用藥時間可至3年以上。

（二）對癥治療 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；貧血者可輸血，低蛋白血癥者輸注入血清白蛋白。重癥患者酌用要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)，除營養(yǎng)支持外還有助誘導緩解。腹痛、腹瀉必要時可酌情使用抗膽堿能藥物或止瀉藥，合并感染者靜脈途徑給予廣譜抗生素。

（三）手術治療 因手術后復發(fā)率高，故手術適應證主要是針對并發(fā)癥，包括完全性腸梗阻、瘺管與腹腔膿腫、急性穿孔或不能控制的大量出血。

四、【問題】簡述潰瘍性結(jié)腸炎的病理及其與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系、臨床分型、分度。

【解答】

病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層，呈連續(xù)性彌漫性分布。病變多自直腸開始，逆行向近段發(fā)展，可累及全結(jié)腸甚至末段回腸。由于結(jié)腸病變一般限于黏膜與黏膜下層，很少深入肌層，所以并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管或周圍膿腫少見。少數(shù)重癥患者病變累及結(jié)腸壁全層，可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸。

（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)

1.腹瀉和黏液膿血便 黏液膿血便是本病活動期的重要表現(xiàn)，系黏膜炎性滲出、糜爛及潰瘍所致。大便次數(shù)及便血的程度與病情輕重有關。

2.腹痛 多有輕至中度腹痛，為左下腹或下腹陣痛，亦可累及全腹。常有里急后重，便后腹痛緩解。

3.其他癥狀 可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。

4.體征 輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛甚至腸型。

（二）全身反應

1.發(fā)熱 一般出現(xiàn)在中、重型患者的活動期，呈低至中度，高熱多提示有嚴重感染、并發(fā)癥或病情急性進展。

2.營養(yǎng)不良 衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等多出現(xiàn)在重癥或病情持續(xù)活動者。

（三）腸外表現(xiàn)

腸外表現(xiàn)包括外周關節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復發(fā)性潰瘍等，這些腸外表現(xiàn)在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可以緩解或恢復；骶髂關節(jié)炎、強直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見的淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病等，可與UC共存，但與UC本身的病情變化無關。

（四）臨床分型

1.臨床類型 ①初發(fā)型：指無既往史的首次發(fā)作；②慢性復發(fā)型：臨床上最多見，發(fā)作期與緩解期交替；③慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作；④急性型：急性起病，病情嚴重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。

2.臨床嚴重程度 輕度：腹瀉＜4次/日，便血輕或無，無發(fā)熱，貧血無或輕，血沉正常。重度：腹瀉＞6次/d，有明顯黏液膿血便，體溫＞37.5℃、脈搏＞90次/min，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。中度：介于輕度與重度之間。

3.病變范圍 可分為直腸炎、左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾曲以遠）、全結(jié)腸炎（病變擴展至結(jié)曲以近或全結(jié)腸）。

4.病情分期 分為活動期和緩解期，很多患者在緩解期可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等加重癥狀，使疾病轉(zhuǎn)為活動期。

五、【問題】簡述克羅恩病的診斷與鑒別診斷。

【解答】

診斷

具有持續(xù)或反復發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身癥狀者.在排除急性自限性結(jié)腸炎、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性腸炎、放射性腸炎等基礎上，具有上述結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項及黏膜活檢組織學所見可以診斷本病。

鑒別診斷

1.急性細菌性結(jié)腸炎 各種腸道細菌感染，糞便可分離出致病菌，抗生素治療有良好效果，通常在4周內(nèi)痊愈。

2.阿米巴腸炎 病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的黏膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。血清抗阿米巴抗體陽性。抗阿米巴治療有效。

3.血吸蟲病 有疫水接觸史，常有肝脾大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性。直腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。

4.CD

5.大腸癌 多見于中年以后，經(jīng)直腸指檢常可觸到腫塊，結(jié)腸鏡及活檢可確診。須注意UC也可發(fā)生結(jié)腸癌變。

6.腸易激綜合征 糞便可有黏液但無膿血，顯微鏡檢查正常，隱血試驗陰性。結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。

7.其他 需與其他感染性腸炎（如抗生素相關性腸炎、腸結(jié)核、真菌性腸炎等）、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎以及HIV感染合并的結(jié)腸炎等鑒別。

六、【問題】簡述潰瘍性結(jié)腸炎的治療。

【解答】

（一）控制炎癥反應

1.5-氨基水楊酸（5-ASA） 5-ASA幾乎不被吸收，可抑制腸黏膜的前列腺素合成和炎癥介質(zhì)白三烯的形成，對腸道炎癥有顯著的抗炎作用。

（1）柳氮磺吡啶（SASP）：5-ASA通過偶氮鍵連接于磺胺吡啶，使之能通過胃，進入腸道。在結(jié)腸，SASP的偶氮鍵被細菌打斷，5-ASA得以釋放，發(fā)揮其抗炎作用，是治療輕、中度或經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解的重度UC常用藥物。

（2）奧沙拉嗪：缺點是價格昂貴，適宜于對SASP不能耐受者。

（3）美沙拉嗪：由乙基纖維素包裹5-ASA，其pH依賴釋放的微丸顆粒通過幽門進入小腸，在腸道堿性環(huán)境下釋放出5-ASA。5-ASA的灌腸劑適用于病變局限在直腸及乙狀結(jié)腸者，栓劑適用于病變局限在直腸者。

2.糖皮質(zhì)激素 對急性發(fā)作期有較好療效。可用于對5-ASA療效不佳的輕、中度患者，特別適用于重度的患者。

3.免疫抑制劑 硫唑嘌呤或巰嘌呤可試用于對激素治療結(jié)果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例。

（二）對癥治療 及時糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；貧血者可輸血；低蛋白血癥者應補充白蛋白。病情嚴重應禁食，并予完全胃腸外營養(yǎng)治療。

（三）手術治療 緊急手術指征為：并發(fā)大出血、腸穿孔及合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴重毒血癥狀者。擇期手術指征：①并發(fā)結(jié)腸癌變；②內(nèi)科治療效果不理想而嚴重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但糖皮質(zhì)激素不良反應太大不能耐受者。一般采用全結(jié)腸切除加回腸肛門小袋吻合術。

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