問題索引：

一、【問題】簡述肥厚型心肌病的治療措施。

二、【問題】簡述擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的藥物治療。

三、【問題】簡述病毒性心肌炎的病因和臨床表現(xiàn)。

四、【問題】簡述心包炎的臨床表現(xiàn)和心電圖表現(xiàn)。

具體解答：

一、【問題】簡述肥厚型心肌病的治療措施。

【解答】

一、藥物治療

1.減輕左心室流出道梗阻 目前主張應(yīng)用β受體拮抗劑及鈣通道阻滯劑治療。

2.針對心力衰竭的治療 治療藥物選擇與其他原因引起的心力衰竭相同。

3.針對房顫 胺碘酮能減少陣發(fā)性房顫發(fā)作，針對持續(xù)性房顫，可予β受體拮抗劑控制心室率。除非禁忌，需考慮口服抗凝藥治療。

二、非藥物治療

1.手術(shù)治療 對藥物治療無效、心功能不全、嚴(yán)重梗阻性患者，可考慮行室間隔切除術(shù)。

2.酒精室間隔消融術(shù) 可減輕部分患者左心室流出道梗阻及二尖瓣反流，改善心衰癥狀。

3.起搏治療 對于其他病因有雙腔起搏置入適應(yīng)證的患者，選擇放置右心室心尖起搏可望減輕左心室流出道梗阻。對于藥物治療效果差而又不太適合手術(shù)或消融的患者可以選擇雙腔起搏。ICD能有效預(yù)防猝死的發(fā)生。

二、【問題】簡述擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的藥物治療。

【解答】

1.ACEI或ARB的應(yīng)用 所有LVEF＜40%心力衰竭患者若無禁忌證均應(yīng)使用ACEI，從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，滴定劑量和過程需個體化。

2.β受體拮抗劑 所有LVEF＜40%心力衰竭患者若無禁忌證均應(yīng)使用β受體拮抗劑，包括卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾。應(yīng)在ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加用，需從小劑量開始，逐步加量，以達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

3.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 如依普利酮和螺內(nèi)酯，為保鉀利尿劑。

4.肼屈嗪和二硝酸異山梨酯 此兩種藥物合用可以作為ACEI和ARB不能耐受患者的替代。

5.伊伐雷定 是Ⅰf通道阻滯劑，它能減慢竇性心率，并不能減慢房顫時的心室率。

6.利尿劑的應(yīng)用 能有效改善胸悶、氣短和水腫等癥狀，通常從小劑量開始。

7.洋地黃 主要用于ACEI（ARB）、β受體拮抗劑、MRA治療后仍有癥狀，或者不能耐受β受體拮抗劑的患者，能有效改善癥狀，尤其用于減慢房顫心力衰竭患者的心室率。

三、【問題】簡述病毒性心肌炎的病因和臨床表現(xiàn)。

【解答】

（一）病因 很多病毒都可能引起心肌炎，其中以腸道病毒包括柯薩奇B組病毒、孤兒（Echo）病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒等為常見，尤其是柯薩奇B組病毒是最為常見致病原因，占30%～50%。病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制為病毒的直接作用，包括急性病毒感染及持續(xù)病毒感染對心肌的損害；病毒介導(dǎo)的免疫損傷作用，主要是T細(xì)胞免疫，介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷。

（二）臨床表現(xiàn) 常取決于病變的廣泛程度，輕重變異很大，可完全沒有癥狀，也可以出現(xiàn)心源性休克或猝死。約半數(shù)于發(fā)病前1～3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，全身倦怠感，即所謂“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀。然后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至阿斯綜合征。體檢可見與發(fā)熱程度不平行的心動過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音。或有頸靜脈怒張、肺部啰音、肝大等心力衰竭體征。重癥出現(xiàn)心源性休克。

四、【問題】簡述心包炎的臨床表現(xiàn)和心電圖表現(xiàn)。

【解答】

（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀：心前區(qū)疼痛為主要癥狀，如急性非特異性心包炎及感染性心包炎；疼痛性質(zhì)可尖銳，與呼吸運(yùn)動有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重；位于心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可達(dá)上腹部；疼痛也可呈壓榨樣，位于胸骨后。2.體征：心包摩擦音是急性心包炎最具診斷價值的典型體征，呈抓刮樣粗糙音。典型的摩擦音可聽到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個成分，但大多為與心室收縮、舒張相一致的雙相性摩擦音；多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯；心包摩擦音可持續(xù)數(shù)小時或持續(xù)數(shù)天、數(shù)周；當(dāng)積液增多將二層心包分開時，摩擦音即消失。

（二）心電圖表現(xiàn) ①ST段抬高，見于除aVR導(dǎo)聯(lián)以外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中，呈弓背向下型，aVR導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低；②一至數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平及倒置，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后T波逐漸恢復(fù)正常；③心包積液時有QRS低電壓，大量滲液時可見電交替；④除aVR導(dǎo)聯(lián)外PR段壓低，提示包膜下心房肌受損；⑤無病理性Q波，無QT間期延長；⑥常有竇性心動過速。

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