問題索引：

一、【問題】意識障礙的常見病因。

二、【問題】意識障礙的臨床表現(xiàn)。

三、【問題】意識障礙的伴發(fā)癥狀。

具體解答：

一、【問題】意識障礙的常見病因。

【解答】

意識障礙是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的結(jié)果，任何累及腦干或雙側(cè)大腦皮質(zhì)的病變，均可引起意識障礙。

1.重癥急性感染 敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱內(nèi)感染等。

2.顱腦非感染性疾病

（1）腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、高血壓腦病等。

（2）顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤、腦膿腫。

（3）顱內(nèi)損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等。

（4）癲癇。

3.水、電解質(zhì)平衡紊亂 稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。

4.外源性中毒 安眠藥、酒精、有機磷、氰化物、磷化鋅、一氧化碳、嗎啡中毒。

5.物理性及缺氧性損害 高溫中暑、日射病、觸電、高山病。

6.內(nèi)分泌及代謝障礙 尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。

7.心血管疾病 重度休克、心律失常引起的Adams-Stokes綜合征等。

二、【問題】意識障礙的臨床表現(xiàn)。

【解答】

（一）醒覺障礙

根據(jù)對外界環(huán)境刺激的反應(yīng)可區(qū)分為四級。

1.嗜睡（一級） 患者能被痛覺及其他刺激如語言等喚醒，醒后能完成被要求做的運動和語言反應(yīng)，在外界刺激停止后不久就又進入嗜睡狀態(tài)。

2.意識模糊（二級） 在嗜睡基礎(chǔ)上對時間、地點或人物等定向力喪失。

3.昏睡（三級） 持續(xù)深度睡眠狀態(tài)。需要較重痛覺刺激或較響聲音呼喊才能喚醒。醒后能作簡短、模糊不清的不完全答語。外界刺激停止后立即又昏睡。可見到自發(fā)性肢體活動，對痛覺有防御性躲避反應(yīng)，很少有自發(fā)性語言。

4.昏迷（四級） 是最嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為持續(xù)性意識完全喪失。根據(jù)對周圍環(huán)境或外界刺激的反應(yīng)，分為三度：

（1）淺昏迷：僅強烈痛覺刺激才能引起肢體作些簡單的防御回避反應(yīng)，眼瞼多半開。對語言、聲音、強光等刺激均無反應(yīng)，無自發(fā)性語言，自發(fā)性動作也極少。腦干的生理反射如瞳孔對光反射、角膜、吞咽、咳嗽及眶上壓痛等反射等均正常存在。血壓、脈搏、呼吸等生命體征多無明顯改變。

（2）中度昏迷：對強烈疼痛刺激的防御反應(yīng)、角膜與瞳孔對光等反射均減弱，大小便失禁或潴留，呼吸、脈搏、血壓也有改變。

（3）深昏迷：對外界一切刺激包括強烈的痛覺刺激都無反應(yīng)，各種深、淺反射包括角膜、瞳孔對光等反射均消失，病理反射也多消失。瞳孔散大，大小便多失禁，偶有潴留，四肢肌肉松軟張力低。血壓可下降，脈搏細弱、呼吸不規(guī)律等不同程度的生命體征障礙。

此外有特殊類型的昏迷。

（二）意識內(nèi)容障礙

1.精神錯亂 對周圍環(huán)境接觸輕度障礙，認(rèn)識自我能力減退?；颊咧X、情感、注意力、思維、記憶、理解力與判斷力及心理活動均減退或喪失；對時間、地點與人物的定向力減退；語言不連貫和錯亂。對自身或外界環(huán)境不理解，對外界刺激無反應(yīng)或反應(yīng)異常。在恢復(fù)健康后對病程中的事態(tài)都記不起來。

2.譫妄狀態(tài) 多見高熱患者。除精神錯亂外，還有幻覺、幻聽與妄想，多具恐怖性質(zhì)，因而表情恐懼，可發(fā)生逃跑、躲避或攻擊行動，語言增多或大喊大叫，其內(nèi)容多不能理解。

（三）特殊類型意識障礙

1.去大腦皮質(zhì)綜合征 患者意識完全喪失，存在睡眠-覺醒周期。能無意識地睜閉眼睛與活動眼球，有瞳孔對光與角膜反射，可引發(fā)無意識吸吮、強握及吞咽動作，大小便失禁。

2.無活動性緘默癥 患者默默不語，肢體不動，無錐體束病理反射，有防御回避、睜眼若視、吸吮、強握、吞咽等反射動作與睡眠-覺醒周期。

3.植物狀態(tài) 患者對自身和外界認(rèn)知功能全部喪失，無任何意識與心理活動，呼之不應(yīng)，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義的苦笑、吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射動作，以及睡眠-覺醒周期存在、大小便失禁。

三、【問題】意識障礙伴發(fā)癥狀。

【解答】

1.發(fā)熱 先發(fā)熱后意識障礙多為顱內(nèi)外嚴(yán)重感染，偶為中暑或甲狀腺功能亢進危象。先意識障礙后發(fā)熱則多為腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒及繼發(fā)感染，多在數(shù)天后出現(xiàn)癥狀。

2.高血壓 高血壓腦病、腦血管病、腎衰竭或顱內(nèi)高壓。

3.心動過緩 三度房室傳導(dǎo)阻滯、毒蕈或嗎啡類中毒、顱內(nèi)高壓等。

4.心動過速 快速性室性心律失常、阿托品類中毒。

5.呼吸緩慢而淺 呼吸中樞受抑、銀環(huán)蛇咬傷、堿中毒、嗎啡巴比妥類或有機磷中毒。

6.呼吸緩慢而深 代謝性酸中毒、尿毒癥、糖尿病酮癥、乳酸酸中毒。

7.瞳孔縮小 巴比妥或有機磷農(nóng)藥中毒；針尖瞳孔為嗎啡中毒或腦橋出血特征。

8.瞳孔散大 低血糖，阿托品、酒精、甲丙氨酯（眠爾通）、氰化物等中毒，癲癇及枕骨大孔疝。瞳孔單側(cè)散大：顳葉鉤回疝致病側(cè)瞳孔散大。

9.兩眼向一側(cè)凝視 腦血管病。

10.肢體癱瘓 腦血管病。

11.腦膜刺激征 顱內(nèi)感染、顱高壓、感染中毒性腦病。

《內(nèi)科主治醫(yī)師》答疑周刊（2021年第12期）

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