問題索引：

一、【問題】房性期前收縮。

二、【問題】房性心動過速。

三、【問題】心房撲動。

四、【問題】心房顫動。

具體解答：

一、【問題】房性期前收縮。

【解答】

1.病因 各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、肺心病、心肌病、甲亢等是常見的病因。部分患者見于心臟正常者。也可出現(xiàn)未下傳的房性期前收縮。

2.心電圖檢查 房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常，其后代償間歇不完全。較早發(fā)生的房性期前收縮有時亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

3.治療 通常無需治療。有明顯癥狀或觸發(fā)室上性心動過速時，應(yīng)給予治療。勸導(dǎo)患者戒煙、戒酒與咖啡。治療藥物包括普羅帕酮、β受體拮抗劑?！踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

二、【問題】房性心動過速。

【解答】

1.病因 心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黃中毒、大量飲酒以及各種代謝障礙均可成為致病原因。心外科手術(shù)或射頻消融術(shù)后的手術(shù)瘢痕也可引起房性心動過速。【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

2.臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)心悸、頭暈、胸痛、憋氣、乏力等癥狀，合并器質(zhì)性心臟病的患者甚至可表現(xiàn)為暈厥、心肌缺血或肺水腫等。當(dāng)房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動時，聽診心律不恒定，第一心音強度變化。頸靜脈見到a波數(shù)目超過聽診心搏次數(shù)。

3.心電圖 表現(xiàn)：①心房率通常為150～200次/分；②P波形態(tài)與竇性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立；③常出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)者亦屬常見，但心動過速不受影響；④P波之間的等電線仍存在（與心房撲動時等電線消失不同）；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；⑥發(fā)作開始時心率逐漸加速。

4.治療 房性心動過速合并房室傳導(dǎo)阻滯時，無需緊急處理。假如心室率達140次/min以上、由洋地黃中毒所致，或臨床上有嚴重充血性心力衰竭或休克征象，應(yīng)進行緊急治療。包括病因治療，控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。

三、【問題】心房撲動。

【解答】

1.病因 包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二尖瓣或三尖瓣狹窄與反流導(dǎo)致心房擴大、甲狀腺功能亢進、酒精中毒、心包炎等。

2.臨床表現(xiàn) 癥狀與房撲的心室率相關(guān)，心室率不快可無癥狀；房撲伴極快心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。房撲可恢復(fù)竇性心律或進展·醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)·為心房顫動，亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。也可產(chǎn)生心房血栓，進而引起體循環(huán)栓塞。體檢見快速的頸靜脈撲動。當(dāng)房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動時，第一心音強度亦隨之變化。有時能聽到心房音。

3.心電圖檢查 特征為：①心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波稱為F波，撲動波之間的等電線消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯。典型房撲的心房率通常為250～300次/分。②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。當(dāng)心房率為300次/分，未經(jīng)藥物治療時，心室率通常為150次/min（2：1房室傳導(dǎo)）。③QRS波形多正常，但當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時，QRS波可增寬。

4.治療

（1）藥物治療：減慢心室率藥物有：鈣通道阻滯劑維拉帕米或地爾硫?；洋地黃制劑，若單獨應(yīng)用洋地黃未能奏效，聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

（2）非藥物治療：直流電復(fù)律是終止房撲最有效方法。食道調(diào)搏也是轉(zhuǎn)復(fù)房撲的有效方法。對于癥狀明顯或引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房撲，應(yīng)選用射頻消融治療。

（3）抗凝治療：持續(xù)性心房撲動的患者發(fā)生血栓栓塞·醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)·的風(fēng)險明顯增高，應(yīng)給予抗凝治療。

四、【問題】心房顫動。

【解答】

1.病因 常見于正常人在情緒激動、手術(shù)后、運動或大量飲酒時發(fā)生。心臟與肺部疾病患者發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動力學(xué)紊亂時亦可出現(xiàn)房顫。?！めt(yī)學(xué)教育網(wǎng)·發(fā)生于原有心血管疾病者，常見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎以及慢性肺源性心臟病。房顫發(fā)生在無心臟病變的中青年，稱為孤立性房顫。老年房顫部分是心動過緩-心動過速綜合征的心動過速期表現(xiàn)。

2.臨床表現(xiàn) 癥狀與心室率的快慢有關(guān)。慢心室率的房顫，除感活動能力下降外可無其他癥狀，快心室率的房顫可感心悸、胸悶、氣短、活動受限。心室率＞150次/min時，可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭。房顫患者有較高的體循環(huán)栓塞發(fā)生危險（發(fā)生腦栓塞的幾率比無房顫者高 6～7倍），尤以二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫者最高。體檢特點：第一心音強弱不等、心室律絕對不整、脈搏短絀。

3.心電圖檢查 ①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波；頻率350～600次/min；②心室率極不規(guī)則，房顫未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常在100～160次/min，藥物（兒茶酚胺類等）、運動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進等均可縮短房室結(jié)不應(yīng)期，使心室率加速；③QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。

4.心房顫動的分類

（1）陣發(fā)性房顫：可以自行終止的房顫。

（2）持續(xù)性房顫：不能自行終止，但經(jīng)人為干預(yù)可以終止的房顫。

（3）永久性房顫：采取任何措施都不能終止的房顫。

：5.治療 應(yīng)積極尋找房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，作出相應(yīng)處理。

（1）抗凝治療：房顫栓塞發(fā)生率高。對合并瓣膜病患者，需應(yīng)用華法林抗凝。對非瓣膜病患者，需使用CHADS2評分法進行危險分層。評分≥2分者，應(yīng)接受華法林抗凝治療。評分 =1分者，可考慮華法林或者阿司匹林腸溶片（100～300mg/d）治療。

（2）轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律：包括藥物轉(zhuǎn)復(fù)、電轉(zhuǎn)復(fù)及·醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)·導(dǎo)管消融治療。藥物復(fù)律無效時，可改用電復(fù)律。

（3）控制心室率：持續(xù)性房顫選擇減慢心室率同時注意血栓栓塞的預(yù)防，預(yù)后與經(jīng)復(fù)律后維持竇性心律者并無顯著差異，并且簡便易行，尤其適合老年患者。藥物可選用β受體拮抗劑、鈣通道阻斷劑或地高辛?！踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2022年第4期

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