問題索引：

一、【問題】心臟驟停和心臟性猝死定義。

二、【問題】心臟性猝死臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)。

三、【問題】心臟驟停的急救措施。

四、【問題】房間隔缺損。

具體解答：

二、【問題】心臟性猝死臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)。

【解答】

（一）臨床表現(xiàn)

心臟性猝死的臨床經(jīng)過可分四個時期，即前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停與生物學死亡。

1.前驅(qū)期 在猝死前數(shù)天至數(shù)月，出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥狀，但亦可無前驅(qū)表現(xiàn)。

2.終末事件期 指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時間，自瞬間至持續(xù)1小時不等。心臟性猝死所定義的1小時，實質(zhì)上是指終末事件期的時間在1小時內(nèi)。

3.心臟驟停 心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導致意識突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。

4.生物學死亡 從心臟驟停至發(fā)生生物學死亡時間的長短取決于原發(fā)病的性質(zhì)，以及心臟驟停至復蘇開始的時間。

（二）心電圖表現(xiàn)

通常表現(xiàn)為4種形式：①心室顫動：系非創(chuàng)傷性心臟驟?；颊咦畛Ｒ姷男穆墒С?；②室性心動過速；③心臟停搏；④無脈電活動。

三、【問題】心臟驟停的急救措施。

【解答】

心臟驟停搶救成功的關(guān)鍵是盡早進行心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）和盡早進行復律治療。心肺復蘇又分初級心肺復蘇和高級心肺復蘇?？砂凑找韵马樞蜻M行：

（一）識別心臟驟停

①意識消失；②頸、股動脈搏動消失；③呼吸呈嘆氣樣或抽氣樣；④皮膚蒼白或明顯發(fā)紺；⑤心音消失。

早而可靠的確立心臟驟停的臨床征象是：意識突然喪失伴以大動脈搏動消失。

（二）呼救

在不延緩實施心肺復蘇的同時，緊急通知急救醫(yī)療系統(tǒng)。

（三）初級心肺復蘇

即基礎生命活動的支持。

1.胸外按壓和早期除顫 強調(diào)胸外按壓在CPR中最重要，與搶救成功率息息相關(guān)，高品質(zhì)CPR可明顯提高存活率；心臟體外電除顫是最有效的糾正室速、室顫的方法，條件具備后應及早實施。

2.開放氣道 保持呼吸道通暢是成功復蘇的重要一步。

3.人工呼吸 開放氣道后首先給予2次人工呼吸，建議按壓通氣比例為30： 2。氣管內(nèi)插管是建立人工氣道的最好方法。

高品質(zhì)CPR要點：①以100～120次/min的速率實施胸外按壓；②按壓深度至少達為5～6cm；③每次按壓后讓胸部完全回彈；④盡可能減少按壓中斷；⑤避免過度通氣。

（四）高級心肺復蘇

即高級生命支持（ALS），是在基礎生命支持的基礎上，應用輔助設備、特殊技術(shù)等建立更為有效的通氣和血運循環(huán)，主要措施包括氣管插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復心律成為血流動力學穩(wěn)定的心律，建立靜脈通路并應用必要的藥物維持已恢復的循環(huán)。患者發(fā)生心臟驟停，出現(xiàn)無脈室速、室顫，搶救流程相同；出現(xiàn)無脈電活動、心臟停搏時，搶救流程相同。

1.通氣與氧供 如果患者自主呼吸沒有恢復可嘗試盡早行氣管插管，充分通氣的目的是糾正低氧血癥和充分排出二氧化碳。

2.電除顫 心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動。終止室顫最有效的方法是電除顫。采用雙向波電除顫可以選擇150～200J，使用單項波電除顫應選擇360J。一次電擊后應繼續(xù)CPR，5個周期的CRP后（約2分鐘）再次分析心律，必要時再次除顫。

起搏治療：對心臟驟停者不推薦使用起搏治療，對有癥狀心動過緩者考慮起搏治療。如患者出現(xiàn)嚴重癥狀，尤其是當高度房室傳導阻滯發(fā)生在希氏束以下時，應立即施行起搏治療。如患者對經(jīng)皮起搏沒有反應，需要經(jīng)靜脈起搏治療。

3.藥物治療 心臟驟停患者在進行心肺復蘇時應盡早開通靜脈通道。周圍靜脈通常選用肘前靜脈或頸外靜脈。中心靜脈可選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。如果靜脈穿刺無法完成，某些復蘇藥物可經(jīng)氣管給予。

腎上腺素是CPR的首選藥物。用于電擊無效的室顫及無脈室速、心臟停搏或無脈性電生理活動。常規(guī)給藥方法是靜脈推注lmg，每3～5分鐘重復1次。

心臟驟?；驈吞K時間過長者，或早已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥者可適當補充碳酸氫鈉，應避免產(chǎn)生堿中毒。

給予數(shù)次除顫加CPR及腎上腺素之后仍然是室顫或無脈室速，考慮給予抗心律失常藥。常用藥物為胺碘酮、利多卡因。

對一些難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單形性室速及難治性心室顫動，可試用靜脈β受體拮抗劑。異丙腎上腺素或心室起搏可能有效終止心動過緩和藥物誘導的尖端扭轉(zhuǎn)室速。當室顫或無脈室速與長QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)型室速相關(guān)時，應用硫酸鎂稀釋后推注。

緩慢性心律失常處理不同于心臟驟停。若存在明顯癥狀，可應用阿托品、腎上腺素、多巴胺治療，必要時行經(jīng)皮起搏治療或者經(jīng)靜脈起搏治療。上述治療的同時應積極尋找可能存在的可逆性病因，如低血容量、低氧血癥、心臟壓塞、張力性氣胸、藥物過量、低體溫及高鉀血癥等，并給予相應治療。

患者出現(xiàn)快速型心律失常，但未發(fā)生心臟驟停，若同時存在明顯癥狀，應積極行同步電復律治療，若患者不合并不穩(wěn)定的血流動力學相關(guān)臨床表現(xiàn)，可先嘗試先給予抗心律失常藥物治療。【醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】

四、【問題】房間隔缺損。

（一）病因和發(fā)病機制

在胚胎發(fā)育過程中，原始房間隔下緣不能與心內(nèi)膜墊接觸，則在房間隔下部殘留一間隙，形成原發(fā)孔房間隔缺損。

（二）分類

從房間隔缺損的發(fā)生學方面可將其分為原發(fā)孔房間隔缺損和繼發(fā)孔房間隔缺損兩大類。

（三）臨床表現(xiàn)

1.癥狀 缺損小與心功能代償良好者可無癥狀。一般表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力、咳嗽、咯血、發(fā)育差，易患呼吸道感染。心律失常以房性心律失常多見，如心房撲動或心房顫動。心功能失代償時可發(fā)生心力衰竭（右心衰竭多見）。

2.體檢 胸骨左緣第2肋間有收縮期吹風樣雜音，第二心音亢進，呈固定性分裂。第一孔未閉型心尖區(qū)亦可聞及收縮期雜音。

（四）診斷與鑒別診斷

典型的心臟聽診、心電圖、X線表現(xiàn)可提示房間隔缺損存在，超聲心動圖可以確診。應與肺靜脈畸形引流、肺動脈瓣狹窄及小型室間隔缺損等鑒別。

（五）治療【醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】

1.介入治療 房間隔缺損封堵術(shù)

適應證：

（1）繼發(fā)孔型ASD直徑≥5mm伴右心負荷容量增加，直徑≤36mm的左向右分流ASD。

（2）缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈開口距離≥5mm，至房室瓣距離≥7mm。

（3）房間隔直徑大于所選用封堵器左房側(cè)的直徑。

（4）不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。

禁忌證：

（1）原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD。

（2）已有右向左分流者。

（3）近期有感染性疾病、出血性疾病以及左心房、左心耳有血栓。

2.手術(shù)治療 對所有單純房間隔缺損已引起血流動力學改變，即已有肺血增多征象、房室增大及心電圖相應表現(xiàn)者均應手術(shù)治療。患者年齡太大已有嚴重肺動脈高壓手術(shù)治療應慎重。

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2022年第8期

〖醫(yī)學教育網(wǎng)版權(quán)所有，轉(zhuǎn)載務必注明出處，違者將追究法律責任〗