亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生于風濕性心臟瓣膜病，室間隔缺損，動脈導管未閉等心臟病的基礎上，原無心臟病者也可發(fā)生。病原體主要為細菌，其次為真菌、立克次體、衣原體及病毒。主要表現(xiàn)為低中度發(fā)熱、進行性貧血、乏力、盜汗、肝脾腫大、杵狀指，可出現(xiàn)血管栓塞現(xiàn)象，青壯年患者較多。

問題索引：

一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎常見致病微生物有什么？

二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病機制是什么？

三、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)？

四、亞急性感染性心內(nèi)膜炎有什么并發(fā)癥？

五、亞急性感染性心內(nèi)膜炎實驗室和其他檢查有什么？

具體解答：

一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎常見致病微生物有什么？

鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25%。亞急性者，草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌，其他細菌較少見。真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎的少見致病微生物。【醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】

二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病機制是什么？

1.血流動力學因素 亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損、動脈導管未閉、法洛四聯(lián)癥和主動脈縮窄。

2.非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎 當內(nèi)膜的內(nèi)皮受損暴露其下結(jié)締組織的膠原纖維時，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，稱非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎，是細菌定居瓣膜表面的重要因素。

3.短暫性菌血癥 各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷常導致暫時性菌血癥；口腔組織創(chuàng)傷常致草綠色鏈球菌菌血癥；消化道和泌尿生殖道創(chuàng)傷和感染常引起腸球菌和革蘭氏陰性桿菌菌血癥；葡萄球菌菌血癥見于皮膚和遠離心臟部位的感染。循環(huán)中的細菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。

4.細菌感染無菌性贅生物 取決于：①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細菌的數(shù)量，后者與創(chuàng)傷、感染嚴重程度和寄居皮膚黏膜處細菌的數(shù)量有關；②細菌黏附于無菌性贅生物的能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會頻繁，黏附性強，因而成為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌；而大腸埃希桿菌的黏附性差，雖然其菌血癥常見，但極少致心內(nèi)膜炎。

細菌定居后，迅速繁殖，促使血小板進一步聚集和纖維蛋白沉積，感染性贅生物增大。厚的纖維蛋白層覆蓋在贅生物外，阻止吞噬細胞進入，為其內(nèi)細菌生存繁殖提供良好的庇護所。【醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】

三、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)？

從短暫性菌血癥的發(fā)生至癥狀出現(xiàn)多在2周以內(nèi)，但不少患者無明確的細菌進入途徑可尋。

1.發(fā)熱 是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀。

2.心臟雜音 80%～85%的患者可聞心臟雜音，可由基礎心臟病和/或心內(nèi)膜炎導致瓣膜損害所致。急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音。瓣膜損害所致的新的或增強的雜音主要為關閉不全的雜音，尤以主動脈瓣關閉不全多見。金黃色葡萄球菌引起的急性心內(nèi)膜炎起病時僅30%～45%有雜音，隨瓣膜發(fā)生損害，75%～80%的患者可出現(xiàn)雜音。

3.周圍體征 包括：①瘀點；②指和趾甲下線狀出血；③Roth斑；④Osler結(jié)節(jié)；⑤Janeway損害，主要見于急性患者。

4.動脈栓塞 贅生物引起動脈栓塞占20%～40%，栓塞可發(fā)生在機體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見的體循環(huán)動脈栓塞部位。

5.感染的非特異性癥狀【醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】

（1）脾大：見于15%～50%、病程＞6周的患者，急性者少見。

（2）貧血：IE時貧血較為常見，尤其多見于亞急性者，有蒼白無力和多汗。主要由于感染抑制骨髓所致。多為輕、中度貧血，晚期患者有重度貧血。

四、亞急性感染性心內(nèi)膜炎有什么并發(fā)癥？

1.心臟 ①心力衰竭為最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關閉不全所致。②心肌膿腫常見于急性患者，可發(fā)生于心臟任何部位，可穿破導致化膿性心包炎。③急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引起，以主動脈瓣感染時多見。④化膿性心包炎不多見，主要發(fā)生于急性患者。⑤心肌炎。

2.細菌性動脈瘤 占3%～5%，多見于亞急性者。

3.遷移性膿腫 多見于急性患者，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。

4.神經(jīng)系統(tǒng) 約1/3患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)：①腦栓塞占其中1/2，大腦中動脈及其分支最常受累；②腦細菌性動脈瘤，除非破裂出血，多無癥狀；③腦出血，由腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂所致；④中毒性腦病，可有腦膜刺激征；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎，不常見；后三種情況主要見于急性患者，尤其金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。

5.腎臟 大多數(shù)有腎損害，包括：①腎動脈栓塞和腎梗死，多見于急性患者；②免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎（后者可致腎衰竭），常見于亞急性患者；③腎膿腫不多見。

五、亞急性感染性心內(nèi)膜炎實驗室和其他檢查有什么？

1.常規(guī)檢驗

（1）尿液：常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎。

（2）血液：亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高，分類計數(shù)輕度核左移。

2.免疫學檢查 25%的有高丙種球蛋白血癥。80%者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復合物。病程6周以上的亞急性患者中50%類風濕因子試驗陽性。血清補體降低見于彌漫性腎小球腎炎。

3.血培養(yǎng) 是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。

4.X線檢查 肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征。主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬。細菌性動脈瘤有時需經(jīng)血管造影診斷。CT掃描有助于腦梗死、膿腫和出血的診斷。

5.心電圖 偶可見于急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導阻滯，后者提示主動脈瓣環(huán)或室間隔膿腫。

6.超聲心動圖 超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，可幫助明確IE診斷。經(jīng)胸超聲檢查可檢出50%～75%的贅生物。

醫(yī)學教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師：《答疑周刊》2024年第2期