內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第28期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】心肌疾病的定義？

二、【問(wèn)題】心肌疾病的分類？

三、【問(wèn)題】擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn)？

四、【問(wèn)題】擴(kuò)張型心肌病的X線、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查？

五、【問(wèn)題】擴(kuò)張型心肌病的診斷和鑒別診斷？

六、【問(wèn)題】擴(kuò)張型心肌病的治療措施？

具體解答：

一、【問(wèn)題】心肌疾病的定義？

【解答】定義

心肌病是一組異質(zhì)性心肌疾病。由不同病因引起的心肌病變導(dǎo)致機(jī)械和（或）心電功能障礙，常表現(xiàn)為心室肥厚或擴(kuò)張。有其他心血管疾病繼發(fā)的心肌病理性改變，不屬于心肌病的范疇。

一、【問(wèn)題】心肌疾病的分類？

【解答】分類

1.遺傳性心肌病肥厚型心肌病、右心室發(fā)育不良心肌病、左心室致密化不全、先天性傳導(dǎo)阻滯、線粒體肌病、離子通道病。

2.混合型心肌病擴(kuò)張型心肌病、限制型心肌病。

3.獲得性心肌病感染性心肌病，心動(dòng)過(guò)速心肌病、圍生期心肌病。

三、【問(wèn)題】擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)

起病緩慢，多在臨床癥狀明顯時(shí)方就診，如有氣急，甚至端坐呼吸、水腫和肝大等充血性心力衰竭的癥狀和體征時(shí)，始被診斷。部分患者可發(fā)生栓塞或猝死。主要體征為心臟擴(kuò)大，?？陕?tīng)到第三或第四心音，心率快時(shí)呈奔馬律。常合并各種類型的心律失常。有時(shí)可發(fā)現(xiàn)早期無(wú)充血性心力衰竭表現(xiàn)而僅有左室增大的擴(kuò)張型心肌病。

六、【問(wèn)題】擴(kuò)張型心肌病的治療措施？

【解答】治療措施

（一）病因治療應(yīng)積極尋找病因，給予相應(yīng)的治療，如控制感染、嚴(yán)格限酒或戒酒、治療相應(yīng)的內(nèi)分泌疾病或自身免疫病，糾正電解質(zhì)紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)失衡等。

（二）針對(duì)心力衰竭的藥物治療

1.ACEI或ARB的應(yīng)用所有LVEF＜40%心力衰竭患者若無(wú)禁忌證均應(yīng)使用ACEI，從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，滴定劑量和過(guò)程需個(gè)體化。

2.β受體拮抗劑所有LVEF＜40%心力衰竭患者若無(wú)禁忌證均應(yīng)使用β受體拮抗劑，包括卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾。應(yīng)在ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加用，需從小劑量開(kāi)始，逐步加量，以達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

3.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑如依普利酮和螺內(nèi)酯，為保鉀利尿劑。

4.肼屈嗪和二硝酸異山梨酯此兩種藥物合用可以作為ACEI和ARB不能耐受患者的替代。

5.伊伐雷定是Ⅰf通道阻滯劑，它能減慢竇性心率，并不能減慢房顫時(shí)的心室率。

6.利尿劑的應(yīng)用能有效改善胸悶、氣短和水腫等癥狀，通常從小劑量開(kāi)始。

7.洋地黃主要用于ACEI（ARB）、β受體拮抗劑、MRA治療后仍有癥狀，或者不能耐受β受體拮抗劑的患者，能有效改善癥狀，尤其用于減慢房顫心力衰竭患者的心室率。

（三）心力衰竭的心臟再同步化治療（CRT）對(duì)一些重癥晚期患者，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低和NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，QRS增寬大于120毫秒，提示心室收縮不同步，可通過(guò)雙心室起搏器同步刺激左、右心室即心臟再同步化治療，通過(guò)調(diào)整左右心室收縮程序，改善心臟功能，緩解癥狀，有一定療效。

（四）心力衰竭其他治療對(duì)長(zhǎng)期嚴(yán)重心力衰竭，內(nèi)科治療無(wú)效的病例，可考慮進(jìn)行心臟移植。在等待期如有條件可行左心機(jī)械輔助循環(huán)，以改善患者心臟功能。也有試行左室成形術(shù)，通過(guò)切除部分?jǐn)U大的左心室同時(shí)置換二尖瓣，以減輕反流、改善心功能，但療效尚待肯定。

（五）抗凝治療血栓栓塞是常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于有房顫或已經(jīng)有附壁血栓形成或有血栓栓塞病史的患者須長(zhǎng)期華法林等抗凝治療。

（六）心律失常和心臟性猝死的防治對(duì)房顫的治療可參考心律失常相關(guān)章節(jié)。置入心臟電復(fù)律除顫器（ICD）預(yù)防心臟猝死的適應(yīng)證包括：①有持續(xù)性室速史；②有室速、室顫導(dǎo)致的心跳驟停史；③LVEF＜35%，NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，預(yù)期生存時(shí)間＞1年，且有一定生活質(zhì)量。本病死亡原因多為心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和猝死。

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