內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第10期：

問題索引：

一、【問題】胸腔積液的概念？

二、【問題】胸腔積液的病因和發(fā)病機(jī)制？

三、【問題】滲出液與漏出液的鑒別？

四、【問題】良性與惡性胸水的鑒別？

五、【問題】結(jié)核性胸膜炎的病因和發(fā)病機(jī)制？

六、【問題】結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)？

七、【問題】結(jié)核性胸膜炎的實(shí)驗(yàn)室檢查？

八、【問題】結(jié)核性胸膜炎的診斷與鑒別診斷？

九、【問題】結(jié)核性胸膜炎的治療？

具體解答：

一、【問題】胸腔積液的概念？

【解答】概念

正常人胸腔內(nèi)有少量液體。胸膜腔和其中的液體在每一次呼吸周期中胸膜腔形狀和壓力均有很大變化，使胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收處于動態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液，簡稱胸水。

二、【問題】胸腔積液的病因和發(fā)病機(jī)制？

【解答】病因和發(fā)病機(jī)制

（一）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高  如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生漏出液。

（二）胸膜通透性增加  如胸膜炎癥、風(fēng)濕性疾病、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下炎癥等，產(chǎn)生滲出液。

（三）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低  如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、黏液性水腫等，產(chǎn)生漏出液。

（四）壁層胸膜淋巴引流障礙  癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生滲出液。

（五）損傷  主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。

（六）醫(yī)源性  藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動脈栓塞術(shù)，卵巢過度刺激綜合征、液體負(fù)荷過大、冠脈搭橋手術(shù)或冠脈內(nèi)支架置入、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可引起滲出性或漏出性積液。

三、【問題】滲出液與漏出液的鑒別？

【解答】

四、【問題】良性與惡性胸水的鑒別？

【解答】鑒別

（一）類肺炎性胸腔積液  患者多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加和核左移。X線先有肺實(shí)質(zhì)的浸潤影，或肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。膿胸是胸腔內(nèi)致病菌感染造成積膿，多與未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵襲穿破入胸腔有關(guān)。常見細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌以及大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和假單胞菌等，多合并厭氧菌感染。急性膿胸表現(xiàn)為高熱、胸痛等；慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指（趾）等。胸水呈膿性、黏稠；凃片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

（二）惡性胸腔積液  常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，其他包括胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤。也可由惡性間皮瘤引起。以45歲以上中老年人多見，有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀，胸水多呈血性、量大、增長迅速，CEA或其他腫瘤標(biāo)志物升高，LDH多大于500U/L，胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步診斷和鑒別。

五、【問題】結(jié)核性胸膜炎的病因和發(fā)病機(jī)制？

【解答】病因和發(fā)病機(jī)制

是結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高敏狀態(tài)的機(jī)體胸腔中引起的胸膜炎癥，可伴或無明顯的肺內(nèi)結(jié)核病灶。

結(jié)核性胸膜炎發(fā)病有兩個基本條件：

①結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物到達(dá)胸膜；

②機(jī)體對結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物敏感性增高。兩者缺一不可。

胸膜下干酪病變及肺表面的干酪空洞向胸腔破潰為結(jié)核性膿胸最常見原因，膿胸也可繼發(fā)于結(jié)核性包裹性胸膜炎，根據(jù)發(fā)生經(jīng)過和病程不同，可分為急性膿胸和慢性膿胸。

六、【問題】結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.發(fā)熱  熱型多為不規(guī)則、弛張熱，體溫可高達(dá)39～40℃。

2.胸痛  干性胸膜炎階段可有胸痛，隨胸水的滲出，胸痛減輕，當(dāng)胸水吸收，胸膜粘連，再次出現(xiàn)胸痛直至炎癥消退，疼痛消失。

3.呼吸困難  胸水量較大時，病人有明顯呼吸困難。

4.其他  膿胸患者常感胸悶、氣短。合并支氣管胸膜瘺時有刺激性咳嗽、大量膿痰。

（二）體征  干性胸膜炎主要體征在患側(cè)胸壁可聞到胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎患側(cè)呼吸運(yùn)動受限，患區(qū)叩診濁音或?qū)嵰?，語顫減弱或消失，呼吸音減弱或消失。膿胸患者多呈慢性消耗病容，患側(cè)胸廓塌陷，肋間隙變窄，氣管縱隔向患側(cè)移位。

七、【問題】結(jié)核性胸膜炎的實(shí)驗(yàn)室檢查？

【解答】實(shí)驗(yàn)室檢查

胸水多呈草黃色，少數(shù)為血性胸水。符合滲出液的一般表現(xiàn)。急性期有

核細(xì)胞分類以多核細(xì)胞為主，以后以單核細(xì)胞為主。多數(shù)情況下胸水ADA＞45U/L.胸水找結(jié)核菌和胸水結(jié)核菌培養(yǎng)的陽性率不高。胸膜活檢發(fā)現(xiàn)典型的干酪樣壞死病變或抗酸染色陽性有確診價(jià)值。

血中白細(xì)胞總數(shù)可增高或正常，淋巴細(xì)胞為主，ESR增快。

八、【問題】結(jié)核性胸膜炎的診斷與鑒別診斷？

【解答】診斷與鑒別診斷

結(jié)核性胸膜炎的確診需要胸腔積液或胸膜活檢標(biāo)本中找到結(jié)核桿菌，或胸膜活檢有典型結(jié)核性肉芽腫改變；然而根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，以及胸腔積液中ADA或干擾素-γ水平增高，臨床上也可以診斷結(jié)核性胸膜炎。須與細(xì)菌性肺炎、類肺炎性胸腔積液以及惡性胸腔積液進(jìn)行鑒別。

九、【問題】結(jié)核性胸膜炎的治療？

【解答】治療

1.一般治療  休息、加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

2.抗結(jié)核治療方案同肺結(jié)核。

3.為防止胸膜粘連，應(yīng)當(dāng)積極穿刺抽液，每周2～3次。對結(jié)核中毒癥狀重、多發(fā)漿膜腔積液患者，可酌情使用糖皮質(zhì)激素。

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