內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第14期：

問題索引：

一、【問題】肝硬化的病因？

二、【問題】肝硬化的病理？

三、【問題】肝硬化的臨床表現(xiàn)？

具體解答：

二、【問題】肝硬化的病理？

【解答】病理肝硬化發(fā)展的基本特征是肝細(xì)胞壞死、再生、肝纖維化和肝內(nèi)血管增殖、循環(huán)紊亂。

三、【問題】肝硬化的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)（一）代償期 大部分患者無癥狀或癥狀較輕，可有腹部不適、乏力、食欲減退、消化不良和腹瀉等癥狀。肝功能實(shí)驗(yàn)檢查正?；蜉p度異常。

（二）失代償期 主要有肝功能減退和門靜脈高壓兩類臨床表現(xiàn)。

1.肝功能減退（1）消化吸收不良：食欲減退、惡心、厭食，腹脹，餐后加重，葷食后易瀉。

（2）營養(yǎng)不良：消瘦、乏力，精神不振，甚至因衰弱而臥床不起，患者皮膚干枯或水腫。

（3）黃疸：皮膚、鞏膜黃染、尿色深。

（4）出血和貧血：常有鼻腔、牙齦出血及皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑和消化道出血等。

（5）內(nèi)分泌失調(diào)1）性激素代謝：常見雌激素增多，雄激素減少。男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等癥狀。蜘蛛痣及肝掌的出現(xiàn)均與雌激素增多有關(guān)。

2）腎上腺皮質(zhì)功能：肝硬化時(shí)，合成腎上腺皮質(zhì)激素重要的原料膽固醇酯減少，腎上腺皮質(zhì)激素合成不足；促皮質(zhì)素釋放因子受抑，腎上腺皮質(zhì)功能減退，促黑素細(xì)胞激素增加。患者面部和其他暴露部位的皮膚色素沉著、面色黑黃，晦暗無光，稱肝病面容。

3）抗利尿激素：促進(jìn)腹水形成。

4）甲狀腺激素：肝硬化患者血清總T3、游離T3降低，游離T4正?；蚱?，嚴(yán)重者T4也降低。

（6）不規(guī)則低熱：肝臟對(duì)致熱因子等滅活降低，還可由繼發(fā)性感染所致。

（7）低白蛋白血癥：患者常有下肢水腫及腹水。

2.門靜脈高壓 門靜脈高壓常導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血、腹水、脾大，脾功能亢進(jìn)、肝腎綜合征、肝肺綜合征等，是肝硬化的主要死因之一。

（1）腹水（ascites）：是肝功能減退和門靜脈高壓的共同結(jié)果，是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。腹水出現(xiàn)時(shí)常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆、狀如蛙腹，甚至促進(jìn)臍疝等腹疝形成。

腹水形成的機(jī)制涉及：①門靜脈高壓；②有效循環(huán)血容量不足，腎血流減少，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活；③低白蛋白血癥；④肝臟對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多；⑤肝淋巴量超過了淋巴循環(huán)引流的能力，肝竇內(nèi)壓升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，參與腹水形成。

（2）門-腔側(cè)支循環(huán)開放1）食管胃底靜脈曲張2）腹壁靜脈曲張3）痔靜脈擴(kuò)張4）腹膜后吻合支曲張5）脾腎分流（3）脾功能亢進(jìn)及脾大

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