內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第36期

2018-01-31 11:29 來源：

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內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第36期：

問題索引：

一、【問題】短暫性腦缺血發(fā)作的輔助檢查、診斷和鑒別診斷是什么？

二、【問題】短暫性腦缺血發(fā)作怎么治療？

三、【問題】腦梗死的概念是什么？

四、【問題】腦梗死的臨床表現(xiàn)是什么？

五、【問題】腦梗死的輔助檢查、診斷和鑒別診斷是什么？

六、【問題】腦梗死的急診治療和護(hù)理，預(yù)防原則是什么？

具體解答：

一、【問題】短暫性腦缺血發(fā)作的輔助檢查、診斷和鑒別診斷是什么？

【解答】輔助檢查、診斷、鑒別診斷

（一）輔助檢查

1.CT/MRI檢查大多正常。

2.CTA/MRA/DSA/TCD血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化改變。

（二）診斷

主要依靠病史。中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能缺損癥狀，符合頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時(shí)間內(nèi)完全恢復(fù)（多不超過1小時(shí)），應(yīng)高度懷疑TIA.輔助檢查有助于診斷。

（三）鑒別診斷

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA癥狀比較典型，其他疾病很少出現(xiàn)類似的表現(xiàn)。但基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA常常需要和其他疾病進(jìn)行鑒別，主要是良性位置性眩暈，后者的眩暈癥狀在頭部處于一定位置時(shí)發(fā)作，無腦干損害的體征。

二、【問題】短暫性腦缺血發(fā)作怎么治療？

【解答】治療

（1）抗血小板治療：

非心源性栓塞性TIA推薦。一般單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）；如卒中風(fēng)險(xiǎn)較高患者，如TIA或小卒中發(fā)病1個(gè)月內(nèi)采用小劑量阿司匹林（50-150mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（75mg/d）治療。

（2）抗凝治療：

①心源性栓塞性TIA推薦，常用肝素、低分子肝素、華法林。華法林治療目標(biāo)為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值比（INR）達(dá)到2-3.

②頻繁發(fā)作的TIA或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA及對(duì)抗血小板治療無效的病例也可考慮應(yīng)用。

③人工瓣膜置換等卒中高風(fēng)險(xiǎn)的TIA患者可口服抗凝劑合并小劑量阿司匹林治療。

（3）擴(kuò)容治療：

糾正低灌注，適用于血流動(dòng)力型TIA.

（4）其他：

溶栓治療；如有高纖維蛋白原血癥，可選用降纖酶治療；外科治療：如頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過70%可考慮。

三、【問題】腦梗死的概念是什么？

【解答】概念又稱缺血性卒中，指各種原因所致的腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。

四、【問題】腦梗死的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)

（一）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

頸內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞時(shí)，在最嚴(yán)重的情況下可引起同側(cè)大腦半球整個(gè)前2/3的梗死（常常致死性）和基底節(jié)梗死（豆紋動(dòng)脈）。海馬溝回疝形成。病人常深昏迷，多數(shù)死亡。頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞可出現(xiàn)病灶同側(cè)眼視力減退或失明，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙、偏盲，主側(cè)半球受累時(shí)出現(xiàn)失語?；紓?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈可聞血管收縮期雜音，并出現(xiàn)同側(cè)Horner綜合征。

大腦中動(dòng)脈供應(yīng)每一大腦半球的外側(cè)部分，閉塞引起對(duì)側(cè)上肢和面部為主的偏癱和偏身感覺障礙，因損害視放射引起對(duì)側(cè)同位性偏盲，優(yōu)勢半球受累可以引起失語，非優(yōu)勢半球損害出現(xiàn)視空間功能障礙。

大腦前動(dòng)脈供應(yīng)額葉和大腦半球內(nèi)側(cè)部分。閉塞如發(fā)生在前近端即前交通支以前，則常無癥狀；發(fā)生在前交通支遠(yuǎn)端閉塞，則出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)、感覺障礙，伴或不伴有上肢輕微癥狀。面部一般不受累及。深穿支閉塞則影響內(nèi)囊前支，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面癱及舌癱。雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)，因?yàn)槔奂翱蹘Щ貙?dǎo)致無動(dòng)性緘默或欣快等精神癥狀及雙側(cè)腦性癱瘓。

（二）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)

大腦后動(dòng)脈供應(yīng)枕葉，一側(cè)閉塞時(shí)常見對(duì)側(cè)同向偏盲及視力減退甚至皮質(zhì)盲。主側(cè)半球受累可見失語、失讀、失認(rèn)、失寫等癥狀；非主側(cè)半球受累可出現(xiàn)體象障礙。深穿支閉塞可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身感覺障礙、錐體外系體征、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、小腦性共濟(jì)失調(diào)等。

椎基底動(dòng)脈負(fù)責(zé)小腦、腦干、枕葉供血，部分閉塞可出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓等癥狀。基底動(dòng)脈主干閉塞時(shí)出現(xiàn)四肢癱、延髓性麻痹、意識(shí)障礙，常常死亡。

腦橋基底動(dòng)脈閉塞則出現(xiàn)閉鎖綜合征，病人表現(xiàn)為意識(shí)清楚、四肢癱、雙側(cè)面癱、延髓性麻痹，只能以眼球上下活動(dòng)表達(dá)自己的意愿。

小腦后下動(dòng)脈閉塞時(shí)出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征，又稱Wallenberg綜合征，表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、吞咽困難、病側(cè)灶軟腭麻痹及聲帶麻痹，同側(cè)Horner綜合征和共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)面部外側(cè)及對(duì)側(cè)半身痛、溫覺減退。

基底動(dòng)脈尖綜合征為基底動(dòng)脈系統(tǒng)多發(fā)部位的血栓形成，導(dǎo)致枕葉、小腦和腦干多發(fā)梗死，出現(xiàn)偏盲、皮質(zhì)盲、復(fù)視、眩暈、眼震、偏癱或四肢癱、單側(cè)或雙側(cè)感覺癥狀、小腦癥狀、呃逆、構(gòu)音障礙、吞咽困難和昏迷。

五、【問題】腦梗死的輔助檢查、診斷和鑒別診斷是什么？

【解答】輔助檢查、診斷和鑒別診斷

（一）輔助檢查

盡快完成顱腦CT/MRA檢查；懷疑腦栓塞需完善：心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查明確是否為心源性；頸動(dòng)脈超聲明確頸動(dòng)脈源性。

（二）診斷與鑒別診斷

（1）腦血栓形成：

中老年病人，長期高血壓史或合并糖尿病，突然發(fā)生偏身感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，或伴有失語，意識(shí)多清楚。應(yīng)當(dāng)盡可能在3個(gè)小時(shí)內(nèi)做頭顱CT，頭顱CT 24-48小時(shí)后可見明顯低密度灶。鑒別診斷應(yīng)當(dāng)區(qū)別導(dǎo)致腦血栓形成的不同原因，高血壓動(dòng)脈硬化可以通過MRA或TCD檢查發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)大的動(dòng)脈出現(xiàn)動(dòng)脈硬化斑塊，對(duì)于系統(tǒng)性血管炎常?？梢园l(fā)現(xiàn)自身抗體的出現(xiàn)，DSA檢查提示相關(guān)存在串珠樣改變。

（2）腦栓塞：

驟然起病，出現(xiàn)腦部局灶體征。急性起病時(shí)可伴意識(shí)不清、抽搐等癥狀。如合并心房顫動(dòng)或其他心臟疾病時(shí)應(yīng)首先考慮腦栓塞的診斷。頭顱CT掃描可見低密度灶。

內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第36期