內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第8期：

問題索引：

一、【問題】腹痛的常見病因是什么？

二、【問題】腹痛的發(fā)生機(jī)制有哪些？

三、【問題】腹痛的臨床表現(xiàn)有哪些？

四、【問題】腹痛的診斷方法和步驟是什么？

具體解答：

一、【問題】腹痛的常見病因是什么？

（一）急性腹痛

1.腹腔器官急性炎癥

急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。

2.空腔臟器阻塞或擴(kuò)張

腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石等。

3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂

腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。

4.腹膜炎癥

多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。

5.腹腔內(nèi)血管阻塞

缺血性腸病、腹主動(dòng)脈瘤及門靜脈血栓形成等。

6.腹壁疾病

腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。

7.胸腔疾病

肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結(jié)核。

8.全身性疾病 腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。

（二）慢性腹痛

1.腹腔臟器慢性炎癥

慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等。

2.消化道運(yùn)動(dòng)障礙

功能性消化不良、腸易激綜合征及膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙等。

3.胃、十二指腸潰瘍。

4.腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻

慢性胃扭轉(zhuǎn)、慢性腸扭轉(zhuǎn)、慢性腸梗阻。

5.臟器包膜的牽張

如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。

6.中毒與代謝障礙

鉛中毒、尿毒癥等。

7.腫瘤壓迫及浸潤

以惡性腫瘤居多。

三、【問題】腹痛的臨床表現(xiàn)有哪些？

（一）腹痛的部位

上腹部或劍突下疼痛多為食管、胃、十二指腸、膽系和胰腺疾病。膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹。闌尾炎典型腹痛開始是彌散的，位于上腹部或臍部，腹痛逐漸加重，經(jīng)數(shù)小時(shí)后疼痛局限于右下腹，右下腹有固定壓痛點(diǎn)（McBurney點(diǎn)）。小腸疾病疼痛多在臍部或臍周。下腹部疼痛常由結(jié)腸病變及盆腔疾病導(dǎo)致。廣泛性腹痛為腹膜病變，如結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤腹膜廣泛轉(zhuǎn)移或腹膜粘連。不定位腹痛可見血卟啉病、腹型癲癇、鉛中毒、腹型過敏性紫癜，也可見結(jié)締組織病。

（二）腹痛的性質(zhì)

絞痛見空腔臟器的梗阻，如膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛等。持續(xù)性腹痛多見腹腔內(nèi)臟器的炎癥，如膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎、腹膜炎等。消化性潰瘍病，多有典型的腹痛表現(xiàn)，即慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛。合并幽門梗阻者為脹痛，在嘔吐后緩解。突然發(fā)生的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸穿孔。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛并有腹壁肌緊張或板樣腹，提示急性彌漫性腹膜炎。慢性肝炎與充血性肝大多為脹痛。結(jié)腸病變，疼痛常在便后減輕，而小腸則否。直腸病變常伴里急后重。

（三）腹痛與體位的關(guān)系

痛時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，喜按，如膽道蛔蟲癥。痛時(shí)體位固定，不敢活動(dòng)，拒按，如急性腹膜炎。左側(cè)臥位使胃黏膜脫垂病人疼痛減輕。膝胸或俯臥位時(shí)使十二指腸淤積癥疼痛及嘔吐癥狀緩解。反流性食管炎病人在軀體前屈時(shí)劍突下燒灼痛明顯而直立位時(shí)可減輕。

（四）誘發(fā)因素

膽囊炎或膽結(jié)石發(fā)作前常伴進(jìn)食油膩食物。急性胰腺炎常有酗酒或暴飲暴食史。腹部受外部暴力作用和工作時(shí)用力過猛導(dǎo)致的突發(fā)劇烈腹痛并伴休克者，可能是肝、脾破裂。

四、【問題】腹痛的診斷方法和步驟是什么？

（一）伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)

見腹腔臟器炎癥、膿腫、結(jié)締組織病、惡性腫瘤等。

2.伴黃疸

見于肝膽疾病、胰腺炎、胰腺癌以及溶血性黃疸等。

3.伴休克

有腹腔空腔臟器破裂，實(shí)性臟器破裂，嚴(yán)重炎癥，急性腹內(nèi)器官絞窄，以及腹外臟器病變，如心肌梗死、肺炎等。

4.伴嘔吐、反酸

提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、噯氣提示胃十二指腸潰瘍或胃炎。

5.伴腹瀉

提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。

6.伴血尿

可能為泌尿系疾病，如泌尿系結(jié)石。

（二）化驗(yàn)檢查

血液常規(guī)檢查可反映有無感染、貧血或脾功能亢進(jìn)等。糞便檢查可了解有無紅、白細(xì)胞及寄生蟲卵。消化道隱性出血可通過糞便隱血試驗(yàn)以明確。血清、尿液以及胸腹水淀粉酶測定可幫助診斷急性胰腺炎。十二指腸引流檢查對于感染性膽道疾病的診斷有一定價(jià)值。幽門螺桿菌常用胃黏膜活檢標(biāo)本做尿素酶試驗(yàn)、培養(yǎng)、組織學(xué)檢查、涂片染色以及13C-呼氣試驗(yàn)、血清抗體測定等。

（三）X線檢查

腹部平片對于判斷腹腔內(nèi)有無游離氣體，鈣化的結(jié)石或組織，以及腸曲內(nèi)氣體和液體有意義。X線鋇劑檢查可發(fā)現(xiàn)胃腸道的潰瘍、腫瘤、靜脈曲張、結(jié)構(gòu)畸形及運(yùn)動(dòng)異常。疑有腸梗阻、胃腸道穿孔或2周內(nèi)有大量出血時(shí)不宜做此檢查。CT對肝臟、胰腺等實(shí)質(zhì)性臟器的占位性病變?nèi)缒[瘤、囊腫、膿腫以及彌漫性病變?nèi)缰靖?、肝硬化、胰腺炎等有較高的診斷價(jià)值。

（四）超聲顯像

可顯示肝、脾、膽囊、胰腺的大小和輪廓等，對肝癌和肝膿腫、胰腺癌、膽道結(jié)石等有較大診斷價(jià)值，對了解有無腹水及腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊的定位、大小、性質(zhì)也有一定價(jià)值。并可引導(dǎo)各種經(jīng)皮肝、脾穿刺。

（五）內(nèi)鏡檢查

可直接觀察消化道內(nèi)腔各類病變，并可取活組織做病理檢查，是最可靠的診斷方法。上消化道內(nèi)鏡可檢出食管、胃、十二指腸的腫瘤、潰瘍、炎癥及血管病變。纖維結(jié)腸鏡可深達(dá)回盲部，檢出結(jié)腸病變。懷疑小腸病變，可行小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查。

（六）放射性核素檢查

肝膽系統(tǒng)動(dòng)靜態(tài)顯像，可對肝內(nèi)占位性病變進(jìn)行定位和定性的診斷，并可評(píng)價(jià)肝功能，了解膽道通暢情況，對診斷急性膽囊炎和鑒別阻塞性黃疸有較大價(jià)值。還可進(jìn)行胃腸道功能的檢查。

（七）磁共振顯像（MRI）

用于肝、胰腺、脾等實(shí)質(zhì)性臟器疾病的診斷。

（八）臟器功能檢查及胃腸動(dòng)力功能檢查

臨床常用五肽胃泌素作為刺激劑進(jìn)行胃液分析測定壁細(xì)胞的泌酸功能，對消化性潰瘍、Zollinger-Ellison綜合征的診斷和治療有重要意義。

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