內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第9期:
問題索引:
一、【問題】腹瀉的常見病因是什么?
二、【問題】腹瀉的發(fā)生機(jī)制有哪些?
三、【問題】腹瀉的臨床表現(xiàn)有哪些?
四、【問題】腹瀉的診斷方法和步驟是什么?
具體解答:
一、【問題】腹瀉的常見病因是什么?
1.腸道感染性疾病
如細(xì)菌、阿米巴、血吸蟲、真菌、病毒等。
2.腸道腫瘤
如來源于上皮或間質(zhì)的良、惡性腫瘤。
3.小腸吸收不良
原發(fā)性、繼發(fā)性。
4.非感染性腸道炎癥
有炎癥性腸病、放射性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、憩室炎、尿毒癥性胃腸炎。
5.功能性腹瀉
如腸易激綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。
6.藥物源性腹瀉
應(yīng)用瀉藥、部分抗生素、降壓藥等。
二、【問題】腹瀉的發(fā)生機(jī)制有哪些?
從病理生理角度可歸納為下列幾個方面:
1.分泌性腹瀉
系腸道分泌大量液體超過腸黏膜吸收能力所致。如霍亂弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉。腸道非感染或感染性炎癥,如阿米巴痢疾、細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸結(jié)核、放射性腸炎以及腫瘤潰爛等均可使炎性滲出物增多而致腹瀉。某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤如胃泌素瘤、血管活性腸肽(VIP)瘤所致的腹瀉也屬于分泌性腹瀉。
2.滲出性腹瀉
腸黏膜炎癥滲出大量黏液、膿血而致腹瀉,如炎癥性腸病、感染性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等。
3.滲透性腹瀉
由腸內(nèi)容物滲透壓增高,阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起,如乳糖酶缺乏,乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲。服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。
4.動力性腹瀉
由腸蠕動亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時間縮短,未被充分吸收所致的腹瀉,如腸炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、胃腸功能紊亂等。
5.吸收不良性腹瀉
由腸黏膜吸收面積減少或吸收障礙所引起,如小腸大部分切除術(shù)后、吸收不良綜合征、小兒乳糜瀉、熱帶口炎性腹瀉、成人乳糜瀉及消化酶分泌減少如慢性胰腺炎引起的腹瀉等。
腹瀉病例不是單一機(jī)制致病,可涉及多種原因,僅以其中之一機(jī)制占優(yōu)勢。
四、【問題】腹瀉的診斷方法和步驟是什么?
(一)病史及臨床表現(xiàn)
1.一般資料
年齡、性別、籍貫、職業(yè)等一般資料。注意詢問接觸史、服藥史、過敏史、飲食習(xí)慣、家庭史、旅行情況、腹部手術(shù)和放射治療史、性活動史。
2.起病及病程
起病急伴發(fā)熱可能是腸道感染。結(jié)腸癌引起的腹瀉很少超過2年。
3.排便情況、糞便外觀與腹痛性質(zhì)
直腸病變示便急、頻繁伴里急后重,糞便量少混膿血;小腸病變腹瀉次數(shù)少、糞便量大,臍周痛伴腸鳴音亢進(jìn);腸結(jié)核腹瀉與便秘交替;每日大便量>5L,呈米湯樣,應(yīng)考慮霍亂或內(nèi)分泌腫瘤。
4.伴隨癥狀
腸易激綜合征常伴情緒改變、頭暈、失眠等;腹瀉伴嚴(yán)重消化性潰瘍應(yīng)考慮除外Zollinger-Ellison綜合征。
5.體征
(1)腹部:腹塊、壓痛、腸鳴音、肛門指檢。
(2)全身狀況:生命體征、營養(yǎng)狀況、貧血、淋巴結(jié)等。
(3)皮膚:黃疸、潮紅、白斑、出血等。
(4)突眼征、口炎。
(5)其他系統(tǒng)體征。
(二)實驗室檢查
1.糞便檢査
外觀、隱血、鏡檢、糞脂定性定量、涂片染色或便培養(yǎng)、糞便電解質(zhì)、滲透壓、血漿-糞便溶質(zhì)差、糞便pH.
2.血液
血紅蛋白、白細(xì)胞計數(shù)及分類、血電解質(zhì)。
3.小腸吸收功能
(1)糞脂測定:大便蘇丹染色、脂肪平衡實驗。
(2)D-木糖吸收試驗。
(3)Schilling 試驗。
(4)胰功能試驗。
(5)呼氣試驗:包括氫呼氣及14C-甘氨酸呼氣試驗。
(6)乳糖耐受試驗:給50g乳糖后測2小時后血糖,乳糖酶缺乏者血糖升高值低于1.1mmol/L(20mg/dl)。
4.血漿激素和介質(zhì)測定
包括血管活性腸肽、促胰液素、5-羥色胺、P物質(zhì)、組胺、前列腺素、降鈣素、甲狀腺素。
5.腹部B超6.X線檢査
可選擇腹部平片、X線鋇餐、鋇灌腸,觀察胃腸黏膜形態(tài)、吸收及運(yùn)動狀態(tài)等。
7.內(nèi)鏡檢査
可觀察黏膜情況,可通過活檢或腸腔液體采集、培養(yǎng)明確病變。小腸鏡可觀察十二指腸及空腸近端病變并可做活檢??漳c液做需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)、細(xì)胞計數(shù),當(dāng)空腸液cfu(細(xì)菌集落單位)大于105/ml時可診斷小腸細(xì)菌過度生長。
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