內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第46期：

二、【問題】支氣管哮喘的氣道免疫-炎癥機(jī)制是什么？

免疫-炎癥機(jī)制：體液（抗體）介導(dǎo)和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫，均參與哮喘的發(fā)病。

①抗原通過抗原呈遞細(xì)胞激活T細(xì)胞，活化的輔助性T細(xì)胞（主要是Th2細(xì)胞）產(chǎn)生白細(xì)胞介素 （IL）-4、IL-5、IL-10和IL-13等進(jìn)一步激活B淋巴細(xì)胞，后者合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等表面的IgE受體。若變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì)胞表面的IgE交聯(lián)，從而合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤等。炎癥細(xì)胞在介質(zhì)的作用下又可分泌多種介質(zhì)，使氣道病變加重，炎癥細(xì)胞浸潤增加，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀，這是一個(gè)典型的超敏反應(yīng)過程。根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）和雙相型哮喘反應(yīng)（OAR）。IAR幾乎在吸入變應(yīng)原的同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng)，15~30分鐘達(dá)高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。LAR在吸入變應(yīng)原后6小時(shí)左右發(fā)病，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天；而且臨床癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，肺功能損害嚴(yán)重而持久。LAR是由于氣道慢性炎癥反應(yīng)的結(jié)果。

②活化的Th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，直接激活肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞，使之在氣道浸潤和聚集。這些細(xì)胞相互作用后分泌出多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，構(gòu)成了一個(gè)與炎癥細(xì)胞相互作用的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，使氣道收縮，黏液分泌增加，血管滲出增多。根據(jù)介質(zhì)產(chǎn)生的先后可分為快速釋放性介質(zhì)，如組胺；繼發(fā)釋放性介質(zhì)，如前列腺素（PG）、白三烯（LT）、血小板活化因子（PAF）等。肥大細(xì)胞激發(fā)后，可釋放出組胺、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECF-A）、中性粒細(xì)胞趨化因子（NCF-A）、LT等介質(zhì)。肺泡巨噬細(xì)胞激發(fā)后可釋放血栓素（TX）、PG、PAF等介質(zhì)。進(jìn)一步加重氣道高反應(yīng)性和炎癥。

③各種細(xì)胞因子及環(huán)境刺激因素可作用于氣道上皮細(xì)胞，后者分泌內(nèi)皮素-1及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）并活化各種生長因子，特別是轉(zhuǎn)移生長因子-β（TGF-β）。以上因子共同作用于上皮下成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，使之增殖而引起氣道重塑。④由血管內(nèi)皮及氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生的黏附分子（AMs）可介導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，白細(xì)胞由血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至炎癥部位，加重了氣道炎癥過程。

三、【問題】低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制是什么？

①肺通氣不足（hypoventilation）：肺泡通氣量減少會(huì)引起缺氧和CO2潴留。

②彌散障礙（diffusion abnormality）：因二氧化碳彌散能力為氧的20倍，故彌散障礙時(shí)，通常以低氧血癥為主。

③通氣/血流比例失調(diào)（ventilation-perfusion mismatch）：正常成人每分鐘肺泡通氣量約為4L，肺毛細(xì)血管血流量約5L，通氣/血流比值約為0.8.一方面當(dāng)肺毛細(xì)血管損害而通氣正常時(shí)，則通氣/血流比值增大，結(jié)果導(dǎo)致生理死腔增加，即為無效腔效應(yīng)；另一方面當(dāng)肺泡通氣量減少（如肺不張、肺水腫、肺炎實(shí)變等）肺血流量正常時(shí)，則通氣/血流比值降低，使肺動(dòng)脈的混合靜脈血未經(jīng)充分氧合而進(jìn)入肺靜脈，形成肺動(dòng)-靜脈樣分流或功能性分流（functional shunt），若分流量超過30%，吸氧并不能明顯提高PaO2.無論通氣/血流比值增高或降低，均影響肺的有效氣體交換，可導(dǎo)致缺氧，而無二氧化碳潴留。

④氧耗量增加：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均增加氧耗量而使機(jī)體缺氧加重。

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