內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第18期

問題索引：

一、【問題】常見繼發(fā)性高血壓的臨床特點(diǎn)？

二、【問題】冠心病的發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)及輔助檢查？

具體解答：

一、【問題】常見繼發(fā)性高血壓的臨床特點(diǎn)？

【解答】1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓：最常見，主要有慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、紅斑狼瘡性腎炎、腎結(jié)核、多囊腎、腎腫瘤等。病變侵及腎實(shí)質(zhì)引起?；?yàn)異常:蛋白尿、腎功損害。

2.腎血管性高血壓：常見，青年多見，多發(fā)大動(dòng)脈炎，使腎動(dòng)脈狹窄。檢查：體檢可聞腹部雜音,靜脈腎盂造影、腎動(dòng)脈造影。

3.嗜鉻細(xì)胞瘤，在腎上腺髓質(zhì)，嗜鉻細(xì)胞釋放兒茶酚胺引起陣發(fā)性或持續(xù)地血壓升高。伴多汗、頭痛面色蒼白、心悸。24尿VMA（三甲氧基-4羥基苦杏仁酸），血尿中兒茶酚胺。特點(diǎn)：

①是一種腫瘤

②兒茶酚胺→提心率，升血壓

③陣發(fā)，突發(fā)

④VMA—腎上腺素代謝物。確診查CT

⑤治療嗜鉻細(xì)胞瘤所致的血壓升高，首選降壓藥物是酚妥拉明

4.原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）：腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生引起醛固酮分泌增多，低鉀。醛固酮：吸鈉→血容量增多→血壓高，排鉀→血鉀低，治療：醛固酮拮抗劑/保鉀利尿劑（安體舒通，螺內(nèi)酯）。

5.皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征），腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素過量引起，有滿月臉、水牛背、多毛等特征性表現(xiàn)，年青人20～40歲，女性多于男性。特殊面容。

A.上腹部可聽到血管雜音；

B.高血壓發(fā)生于尿蛋白之后；

C.尿中白細(xì)胞、膿細(xì)胞較多，且有尿頻尿急史；

D.滿月臉，多毛；

E.發(fā)作時(shí)血壓驟升伴劇烈頭痛，心悸，發(fā)作間期血壓可正常。

二、【問題】冠心病的發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)及輔助檢查？

【解答】冠心病的發(fā)病機(jī)制：

冠心病的臨床表現(xiàn)

部位：胸骨體上段或中段之后（最常見、最典型）或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射。

性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感。

誘因：

勞力性心絞痛：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷。 耗氧；

臥位心絞痛：常發(fā)生在平臥后1～3小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)重者平臥數(shù)十分鐘即可發(fā)生體位；

自發(fā)心絞痛：發(fā)作常無誘因 無誘因；

變異心絞痛：常在午間或凌晨睡眠中定時(shí)發(fā)作。睡眠；

持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過15min。

緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～3分鐘緩解。臥位心絞痛需立即坐起或站立才可逐漸緩解。

體征：伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快。

輔助檢查：

心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常，靜息心電圖：可以無異常，發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低≥0.1mV，下斜型或水平型下移。

負(fù)荷心電圖：陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛或心電圖改變主要以ST段水平或下斜型壓低≥0.1mv持續(xù)2分鐘。

動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)（Holter），ST-T改變是伴胸痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)，則具有重要診斷價(jià)值，也有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血。

動(dòng)靜態(tài)放射性核素心肌灌注顯像，可顯示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范圍、大小、部位。

多層螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像（MSCT），此項(xiàng)技術(shù)作為無創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影已在臨床診斷心絞痛中推廣應(yīng)用。其結(jié)果與傳統(tǒng)導(dǎo)管法冠狀動(dòng)脈造影有較高的符合率。MSCT陰性則排除冠狀動(dòng)脈病變的意義更大。

冠脈造影，1.管腔直徑減少＞70%重度狹窄。2.50%～70%可以診斷冠心病。3.＜50%不能診斷。冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

左心室造影：以幫助了解左室收縮及舒張功能。

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