內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第10期

2016-02-18 14:37 來源：

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內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第10期

問題索引：

一、【問題】肝硬化的并發(fā)癥有哪些？

二、【問題】肝硬化患者的實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查有哪些表現(xiàn)？

三、【問題】如何診斷肝硬化?

具體解答：

一、【問題】肝硬化的并發(fā)癥有哪些？

（一）上消化道出血

最常見的并發(fā)癥，其原因包括食管胃底靜脈曲張破裂.急性胃黏膜病變、潰瘍病等。

（二）肝性腦病

最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

（三）感染

常并發(fā)呼吸系統(tǒng).膽道.泌尿系統(tǒng)、腸道感染和自發(fā)性腹膜炎。產(chǎn)生自發(fā)性腹膜炎的原因是：①機(jī)體抵抗力下降；②肝硬化時(shí)小腸及大腸細(xì)菌繁殖、易位；③菌血癥；④腹水中吞噬細(xì)胞吞噬能力減退，以致腹水成為理想的細(xì)菌培養(yǎng)基；⑤肝硬化時(shí)易并發(fā)腸道、泌尿系、膽道等感染。

（四）肝腎綜合征

其特征為自發(fā)性少尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉、尿比重升高、尿/血漿滲透壓＜1.5，但腎臟卻無重要病理改變。引起功能性腎衰竭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是腎血管收縮，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V過持續(xù)降低。有關(guān)因素有：①交感神經(jīng)興奮性增高；②腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)；③腎前列腺素合成減少，血栓素增加；④腎素增加腎血管阻力作用；⑤白三烯產(chǎn)生增加，強(qiáng)烈收縮腎血管。

（五）原發(fā)性肝癌

（六）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

二、【問題】肝硬化患者的實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查有哪些表現(xiàn)？

（一）血常規(guī)

代償期多正常，失代償期可有貧血（正紅細(xì)胞、正色素性貧血，巨幼貧少見），脾亢時(shí)可出現(xiàn)三系減少。

（二）尿常規(guī)

代償期一般無變化，失代償期可出現(xiàn)尿膽原、尿膽紅素、尿蛋白、血尿及尿糖等。

（三）便常規(guī)

可出現(xiàn)便隱血。

（四）纖維結(jié)蹄組織增生的指標(biāo)

Ⅲ型前膠原多肽、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸、板層素等常顯著升高。

（五）肝功能試驗(yàn)

代償期肝功能試驗(yàn)大多正?；蜉p度異常。

失代償期可出現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高，以ALT升高較顯著；肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)期AST升高較明顯。白蛋白下降，球蛋白升高。膽紅素可有不同程度升高。凝血酶原時(shí)間可延長(zhǎng)，纖維蛋白原可下降。膽汁酸可有不同程度升高，特別是原發(fā)性膽汁性肝硬化時(shí)。

（六）免疫功能檢查

半數(shù)以上病人T淋巴細(xì)胞數(shù)低于正常。IgG、IgA均可升高，一般以IgG增高最為顯著。酒精性肝硬化時(shí)，IgA升高較明顯；原發(fā)性膽汁性肝硬化時(shí)IgM升高較顯著?？沙霈F(xiàn)非特異性自身抗體，如抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（ASMA）、抗線粒體抗體（AMA）等。補(bǔ)體C3可降低。

（七）腹水檢查

一般為漏出液，如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)，比重介于漏出液和滲出液之間，Rivalta試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞增多，分類以中性粒細(xì)胞為主。并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時(shí)，分類以淋巴細(xì)胞為主。腹水呈血性時(shí)應(yīng)高度懷疑癌變，當(dāng)疑診自發(fā)性腹膜炎時(shí)，需床邊做腹水細(xì)菌培養(yǎng)。

（八）超聲檢查

可顯示肝臟大小.外形的改變，肝表面不光滑呈結(jié)節(jié)狀改變，肝右葉縮小，左葉.尾葉增大。肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻增強(qiáng)，甚至呈結(jié)節(jié)狀改變。門靜脈及脾靜脈寬度及有無血栓形成，脾大，有腹水時(shí)可出現(xiàn)液性暗區(qū)。

（九）CT檢查

肝大小、比例失調(diào)，肝外形圓鈍，左葉、尾葉增大，右葉縮小，肝表面不光滑。發(fā)現(xiàn)腹水，脾大。在肝門、胃、脾門和前腹壁等可見蟲形或球形軟組織影（側(cè)支循環(huán)曲張靜脈）。

（十）食管X線造影檢查

食管靜脈曲張時(shí)，X線下呈蟲蝕樣充盈缺損；胃底靜脈曲張時(shí)可見菊花樣充盈缺損。

（十一）內(nèi)鏡檢查

可觀察靜脈曲張部位和程度，急診胃鏡可明確上消化道出血部位及病因，并可進(jìn)行止血治療。

（十二）肝組織學(xué)檢查

若見有假小葉形成，可確診肝硬化。

三、【問題】如何診斷肝硬化?

【解答】