內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第12期

問題索引：

一、【問題】原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)有哪些？

二、【問題】肝性腦病的臨床表現(xiàn)有哪些？

三、【問題】診斷肝性腦病的實驗室和其他檢查有哪些?

具體解答：

一、【問題】原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)有哪些？

原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型病狀，有癥狀出現(xiàn)常為晚期。

（一）肝區(qū)疼痛

見于半數(shù)以上病人，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。腫瘤快速增長，肝包膜被牽拉所引起疼痛。若腫瘤生長緩慢，則可完全無痛或僅有輕微疼痛。肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂出血，可突然引起全腹劇痛，表現(xiàn)為急腹癥和內(nèi)出血征象。

（二）肝大

呈進行性，質(zhì)地堅硬，表面有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有壓痛。若肝癌突出于右肋弓下或劍突下，上腹可呈現(xiàn)局部隆起或飽滿；若癌腫位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈抬高而肝下緣可不腫大。

（三）黃疸

一般在晚期出現(xiàn)，可能原因：①肝細胞損害引起肝細胞性黃疸；②癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管；③癌組織和血塊脫落引起膽道阻塞而致梗阻性黃疸。

（四）肝硬化的臨床表現(xiàn)

（五）惡性腫瘤的全身表現(xiàn)

進行性消瘦、發(fā)熱、食欲缺乏、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。伴癌綜合征者以低血糖癥、紅細胞增多癥多見，其他罕見的有高血鈣、高血脂、類癌等。

（六）轉(zhuǎn)移灶癥狀

在癌腫轉(zhuǎn)移部位可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。

二、【問題】肝性腦病的臨床表現(xiàn)有哪些？

一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常。應答尚準確?？捎袚湟順诱痤?；腦電圖多數(shù)正常。

二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退，計算力下降，多有睡眠時間倒錯，甚至有幻覺、恐懼、狂躁。病人有明顯病理征。撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。

三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間病人呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒，醒時尚可應答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運動常有抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。

四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對疼痛刺激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進。由于病人不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。

以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊。亞臨床或隱性肝性腦病病人，可以沒有任何臨床表現(xiàn)，有人建議在臨床分期上，將亞臨床肝性腦病列為0期。

三、【問題】診斷肝性腦病的實驗室和其他檢查有哪些?

【解答】

實驗室和其他檢查

（一）血氨

正常人空腹靜脈血氨為50～70mmol/L。慢性肝性腦病，尤其是門體分流性腦病病人多有血氨增高。急性肝衰竭所致腦病的血氨多正常。

（二）腦電圖檢查

有診斷價值，且有一定的預后意義。

（三）誘發(fā)電位

可對不同程度的肝性腦病包括亞臨床腦病做出客觀準確的診斷。

（四）簡易智力測驗

對診斷早期肝性腦病包括亞臨床腦病最有用。

肝性腦病的主要診斷依據(jù)為：嚴重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)；精神紊亂、昏睡或昏迷；肝性腦病的誘因；明顯肝功能損害或血氨增高。撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。對肝硬化病人進行常規(guī)的簡易智力測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。

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