內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第21期

2016-05-04 14:38 來源：

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內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第21期

問題索引：

一、【問題】炎癥性腸病的病因與發(fā)病機(jī)制有哪些？

二、【問題】請講解一下炎癥性腸病的病理？

三、【問題】炎癥性腸病的如何診斷？

具體解答：

一、【問題】炎癥性腸病的病因與發(fā)病機(jī)制有哪些？

炎癥性腸病的病因與發(fā)病機(jī)制迄今尚未明確，可能與免疫、遺傳、感染和精神等因素有關(guān)，隨著免疫學(xué)研究的不斷深入，許多證據(jù)表明炎癥性腸病是一種自身免疫性疾病，精神因素可能為發(fā)病的誘發(fā)因素。

（一）免疫因素

本病為多種促發(fā)因素作用于易感者，激發(fā)腸黏膜發(fā)生亢進(jìn)的免疫炎性反應(yīng)。與免疫功能異常有關(guān)的依據(jù)：

（1）臨床表現(xiàn)：應(yīng)用激素或免疫抑制劑治療病情可得以緩解；伴有于免疫功能異常有關(guān)的腸外表現(xiàn)。

（2）應(yīng)用免疫技術(shù)制作成功實(shí)驗(yàn)動物模型。

（3）病變組織中可見到中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，這些效應(yīng)細(xì)胞可釋出抗體、細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)。

（4）血清中有非特異性抗結(jié)腸黏膜抗體。

（5）結(jié)腸黏膜固有層有IgM、補(bǔ)體及纖維蛋白原沉積的免疫復(fù)合物。

細(xì)胞因子包括白細(xì)胞介素、干擾素γ、腫瘤壞死因子等參與炎癥性腸病的致病。細(xì)胞因子是蛋白性介質(zhì)，由參與免疫反應(yīng)的效應(yīng)細(xì)胞產(chǎn)生，對組織具有破壞作用。炎性介質(zhì)包括前列腺素（PG）、白細(xì)胞三烯（LT）、血栓素（TXA）、組胺等可導(dǎo)致組織炎性反應(yīng)，被細(xì)胞因子激活產(chǎn)生自身放大作用網(wǎng)絡(luò)，影響?zhàn)つど掀ぜ?xì)胞再生及血流量?；钚匝跫?xì)胞膜磷脂質(zhì)過氧化和氧自由基產(chǎn)生過多，導(dǎo)致結(jié)腸上皮細(xì)胞損傷。

（二）遺傳因素

家族性發(fā)病，發(fā)病與種族關(guān)系密切，組織相容抗原（HLA）基因與炎癥性腸病的發(fā)病相關(guān)。

（三）感染因素

臨床表現(xiàn)酷似細(xì)菌性痢疾，腸道細(xì)菌計(jì)數(shù)高于普通人群。有研究提示潰瘍性結(jié)腸炎可能與腸道正常菌叢免疫耐受缺失有關(guān)。

（四）精神因素

一般認(rèn)為是誘發(fā)本病發(fā)作的誘因。

二、【問題】請講解一下炎癥性腸病的病理？

（一）克羅恩病

病變分布呈節(jié)段性、跳躍式，自腸管近段向遠(yuǎn)段發(fā)展。病變早期受累腸管呈黏膜充血、水腫，隨病變的發(fā)展出現(xiàn)裂隙狀縱行潰瘍，可深達(dá)肌層。有時(shí)可見散在的炎性息肉，黏膜呈鋪路石或卵石樣改變。晚期由于腸壁肉芽腫性病變及纖維組織增生可使腸壁增厚，腸腔狹窄。潰瘍穿孔可引起局部膿腫，形成內(nèi)瘺或外瘺。

病理組織學(xué)典型表現(xiàn)為非干酪樣肉芽腫。

（二）潰瘍性結(jié)腸炎

1、病變分布病變呈連續(xù)性彌漫性分布，多位于直腸和乙狀結(jié)腸，病變多從直腸開始，逐漸向乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸蔓延，少數(shù)可累及全結(jié)腸。

2、形態(tài)學(xué) 病變早期黏膜呈彌漫性充血、水腫、質(zhì)地變脆，呈顆粒狀，伴灶性出血。繼而有黏膜潰瘍形成。潰瘍特點(diǎn)：①比較表淺；②大小不一；③形狀各異；④分布不均。潰瘍表面覆蓋有黏液膿性分泌物。病變晚期可見假息肉形成，腸腔變窄，結(jié)腸袋消失。

3、病理組織學(xué)改變黏膜及黏膜下層慢性炎性改變，杯狀細(xì)胞減少，隱窩膿腫形成。晚期可見炎性息肉。

三、【問題】炎癥性腸病的如何診斷？

【解答】

（一）克羅恩病診斷（成都會議診斷標(biāo)準(zhǔn)）

1.臨床表現(xiàn) 慢性起病，反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴有腹部腫塊，腸瘺和肛門病變，以及發(fā)熱，貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。陽性家族史有助于診斷。

2.影像學(xué)檢查根據(jù)臨床表現(xiàn)確定作鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸，必要時(shí)結(jié)合進(jìn)行?？梢姸喟l(fā)性、節(jié)段性炎癥伴腸管僵硬、狹窄，黏膜裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。B型超聲、CT、磁共振（MRI）可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫等。

3、內(nèi)鏡可見節(jié)段性、非對稱性的黏膜炎癥、縱行貨阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，病變呈跳躍式分布。超聲內(nèi)鏡有助于確定范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。

4、活檢可見裂隙狀潰瘍、結(jié)節(jié)病肉芽腫、固有膜底部和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集而隱窩結(jié)構(gòu)正常，杯狀細(xì)胞減少，固有膜中量炎性細(xì)胞浸潤及黏膜下層增寬。

5、切除標(biāo)本可見腸管局限性病變、跳躍式損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征，鏡下除以上病變外，更可見透壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化以及系膜脂肪包繞病變腸段等改變，局部淋巴結(jié)亦可有肉芽腫形成。

（二）潰瘍性結(jié)腸炎診斷（成都會議診斷標(biāo)準(zhǔn)）

1、臨床表現(xiàn) 有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉，黏液膿血便伴腹瀉、里急后重和不同程度的全身癥狀?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。

2、結(jié)腸鏡檢查病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。變現(xiàn)為：

（1）黏膜血管紋理模糊、紊亂、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著：亦常見黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀。

（2）病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍。

（3）慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。

3、鋇劑灌腸檢查主要改變

（1）黏膜粗亂及（或）顆粒樣改變。

（2）腸道邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損。

（3）腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。

4、黏膜病理學(xué)檢查有活動期與緩解期的不同表現(xiàn)。

（1）活動期

1）固有膜內(nèi)彌漫性慢性炎性細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。

2）隱窩急性炎性細(xì)胞浸潤，尤其上皮細(xì)胞間中性粒細(xì)胞浸潤、隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜。

3）隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少。

4）黏膜表層糜爛，潰瘍形成，肉芽組織增生。

（2）緩解期

1）中性粒細(xì)胞消失，慢性炎性細(xì)胞減少。

2）隱窩大小形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂。

3）腺上皮與黏膜肌層間隙增大。

4）潘氏細(xì)胞化生。

5.手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查可發(fā)現(xiàn)肉眼及組織學(xué)上潰瘍性結(jié)腸炎的上述特點(diǎn)。

根據(jù)臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡檢查3項(xiàng)中之1項(xiàng)及（或）黏膜活檢支持，可診斷本??；根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇灌腸檢查3項(xiàng)中之1項(xiàng)，可診斷本??；臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇灌腸改變者也可以臨床擬診為本病，并觀察其發(fā)展；臨床上有典型癥狀或典型既往史，而目前結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查并無典型改變者，應(yīng)列為“疑診”隨訪。初發(fā)病例臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷，可隨訪3～6個(gè)月，觀察發(fā)病情況。

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