腎上腺素

　　腎上腺素（adrenaline，epinephrine，AD）是腎上腺髓質(zhì)的主要激素，其生物合成主要是在髓質(zhì)鉻細(xì)胞中首先形成去甲腎上腺素（見第五章），然后進(jìn)一步經(jīng)苯乙胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶（phenylethanolamine N-methyl transferase，PNMT）的作用，使去甲腎上腺素甲基化形成腎上腺素。

　　藥用腎上腺素可從家畜腎上腺提取，或人工合成。理化性質(zhì)與NA相似。

　　「體內(nèi)過程」口服后在堿性腸液及腸粘膜和肝內(nèi)破壞，吸收很少，不能達(dá)到有效血藥濃度。皮下注射因能收縮血管，故吸收緩慢。肌內(nèi)注射的吸收遠(yuǎn)較皮下注射為快。腎上腺素在體內(nèi)的攝取與代謝途徑與去甲腎上腺素相似（圖10-2）。肌內(nèi)注射作用維持約10～30分鐘，皮下注射作用維持1小時(shí)左右。

　　「藥理作用」腎上腺素能激動(dòng)α和β兩類受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的α型和β型作用。

　　1. 心臟 作用于心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的β1受體，加強(qiáng)心肌收縮性，加速傳導(dǎo)，加速心率，提高心肌的興奮性。對(duì)離體心肌的β作用特征是加速收縮性發(fā)展的速率（正性縮率作用，positive klinotropic effect）。由于心肌收縮性增加，心率加快，故心輸出量增加。腎上腺素又能舒張冠狀血管，改善心肌的血液供應(yīng)，且作用迅速，是一個(gè)強(qiáng)效的心臟興奮藥。其不利的一面是提高心肌代謝，使心肌氧耗量增加，加上心肌興奮性提高，如劑量大或靜脈注射快，可引起心律失常，出現(xiàn)期前收縮，甚至引起心室纖顫。

　　2.血管腎上腺素主要作用于小動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌，因?yàn)檫@些小血管壁的腎上腺素受體密度高；而靜脈和大動(dòng)脈的腎上腺素受體密度低，故作用較弱。此外，體內(nèi)各部位血管的腎上腺素受體的種類和密度各不相同，所以腎上腺素對(duì)各部位血管的效應(yīng)也不一致，以皮膚粘膜血管收縮為最強(qiáng)烈；內(nèi)臟血管，尤其是腎血管，也顯著收縮；對(duì)腦和肺血管收縮作用十分微弱，有時(shí)由于血壓升高而被動(dòng)地舒張；骨骼肌血管的β2受體占優(yōu)勢(shì)，故呈舒張作用；也能舒張冠狀血管，機(jī)制見去甲腎上腺素。

　　3.血壓 在皮下注射治療量（0.5～1mg）或低濃度靜脈滴注（每分鐘滴入10μg）時(shí)，由于心臟興奮，心輸出量增加，故收縮壓升高（圖10-2）；由于骨骼肌血管舒張作用對(duì)血壓的影響，抵消或超過了皮膚粘膜血管收縮作用的影響，故舒張壓不變或下降；此時(shí)身體各部位血液重新分配，使更適合于緊急狀態(tài)下機(jī)體能量供應(yīng)的需要。較大劑量靜脈注射時(shí)，收縮壓和舒張壓均升高。此外，腎上腺素尚能作用于鄰腎小球細(xì)胞（juxtaglomerular cells）的β1受體，促進(jìn)腎素的分泌。

　　4.支氣管 能激動(dòng)支氣管平滑肌的β2受體，發(fā)揮強(qiáng)大舒張作用。并能抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)如組胺等，還可使支氣管粘膜血管收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫。

　　5. 代謝 能提高機(jī)體代謝，治療量下，可使耗氧量升高20%～30%，在人體，由于α受體和β2受體的激動(dòng)都可能致肝糖原分解，而腎上腺素兼具α、β作用，故其升高血糖作用較去甲腎上腺素顯著。此外，腎上腺素尚具降低外周組織對(duì)葡萄糖攝取的作用。腎上腺素還能激活甘油三酯酶加速脂肪分解，使血液中游離脂肪酸升高。

　　「臨床應(yīng)用」

　　1. 心臟驟停用于溺水、麻醉和手術(shù)過程中的意外，藥物中毒、傳染病和心臟傳導(dǎo)阻滯等所致的心臟驟停。對(duì)電擊所致的心臟驟停也可用腎上腺素配合心臟除顫器或利多卡因等除顫，一般用心室內(nèi)注射，同時(shí)必須進(jìn)行有效的人工呼吸和心臟擠壓等。

　　2. 過敏反應(yīng)對(duì)于急性的、嚴(yán)重的過敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)），除糖皮質(zhì)激素制劑外，腎上腺素也是一個(gè)重要藥物。本品也適用于過敏性休克。

　　3.支氣管哮喘控制支氣管哮喘的急性發(fā)作，皮下或肌內(nèi)注射能于數(shù)分鐘內(nèi)奏效。

　　4. 與局麻藥配伍及局部止血腎上腺素加入局麻藥注射液中，可延緩局麻藥的吸收，減少吸收中毒的可能性，同時(shí)又可延長局麻藥的麻醉時(shí)間。一般局麻藥中腎上腺素的濃度為1：250000，一次用量不要超過0.3mg.

　　當(dāng)鼻粘膜和齒齦出血可將浸有0.1%鹽酸腎上腺素的紗布或棉花球填塞出血處。

　　「不良反應(yīng)和禁忌證」主要不良反應(yīng)為心悸、煩躁、頭痛和血壓升高等，血壓劇升有發(fā)生腦溢血的危險(xiǎn)，故老年人慎用。也能引起心律失常，甚至心室纖顫，故應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量。禁用于高血壓，器質(zhì)性心臟病。糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

　　多巴胺

　　多巴胺（dopamine）是去甲腎上腺素生物合成的前體，藥用的是人工合成品。

　　「體內(nèi)過程」口服易在腸和肝中破壞而失效。一般用靜脈滴注給藥，在體內(nèi)迅速經(jīng)MAO和COMT的催化而代謝失效，故作用時(shí)間短暫。因多巴胺不易透過血腦屏障，故外源性多巴胺難于引起中樞作用。

　　「藥理作用」

　　1.心臟 主要激動(dòng)心臟β1受體，也具釋放去甲腎上腺素作用，能使收縮性加強(qiáng)，心輸出量增加。一般劑量對(duì)心率影響不明顯，大劑量可加快心率。與異丙腎上腺素比較，多巴胺增加心輸出量的作用較弱，對(duì)心率影響較少，并發(fā)心律失常者也較少。

　　2，血管和血壓 能作用于血管的α受體和多巴胺受體，而對(duì)β2受體的影響十分微弱。多巴胺能增加收縮壓和脈壓，而對(duì)舒張壓無作用或稍增加（圖10-2），這可能是心輸出量增加，而腎和腸系膜動(dòng)脈阻力下降，其它血管阻力微升使總外周阻力變化不大的結(jié)果。多巴胺的血管舒張作用不能為β受體阻斷藥、阿托品以及抗組胺藥所拮抗，故認(rèn)為是選擇性地作用于血管的多巴胺受體（D1受體）之故。大劑量給藥則主要表現(xiàn)為血管收縮，引起外周阻力增加，血壓上升。這一效應(yīng)可被α受體阻斷藥所對(duì)抗，說明這一作用是激動(dòng)α（α1受體）受體的結(jié)果。

　　3.腎臟多巴胺能舒張腎血管，使腎血流量增加，腎小球的濾過率也增加。有排鈉利尿作用，可能是多巴胺直接對(duì)腎小管多巴胺受體的作用。用大劑量時(shí)，也可使腎血管明顯收縮。

　　「臨床應(yīng)用」用于抗休克，對(duì)于伴有心收縮性減弱及尿量減少而血容量已補(bǔ)足的休克患者療效較好。此外，本品尚可與利尿藥合并應(yīng)用于急性腎功能衰竭。也可用于急性心功能不全。

　　「不良反應(yīng)」一般較輕，偶見惡心、嘔吐。如劑量過大或滴注太快可出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常和腎血管收縮引致腎功能下降等，一旦發(fā)生，應(yīng)減慢滴注速度或停藥。

　　麻黃堿

　　麻黃堿（ephedrine）是從中藥麻黃中提取的生物堿。兩千年前的《神農(nóng)本草經(jīng)》即有麻黃能：“止咳逆上氣”的記載，麻黃堿現(xiàn)已人工合成，藥用其左旋體或消旋體。

　　「藥理作用」麻黃堿作用主腎上腺素的相似，能激動(dòng)α、β兩種受體。與腎上腺素比較，麻黃堿具有下列特別：①性質(zhì)穩(wěn)定，口服有效；②擬腎上腺素作用弱而持久；③中樞興奮作用較顯著；④易產(chǎn)生快速耐受性。

　　1.心血管興奮心臟，使心收縮加強(qiáng)、心輸出量增加。在整體情況下由于血壓升高，反射性減慢心率，這一作用抵消了它直接加速心率的作用，故心率變化不大。麻黃堿的升高血壓作用出現(xiàn)緩慢，但維持時(shí)間較長（3～6小時(shí)）。一般內(nèi)臟血流量減少，但冠脈、腦血管和骨骼肌血流量增加。

　　2.支氣管平滑肌 松弛作用較腎上腺素弱，起效慢但持久。

　　3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有較腎上腺素為顯著的中樞興奮作用，較大劑量可興奮大腦和皮層下中樞，引起精神興奮、不安和失眠等。

　　4.快速耐受性麻黃堿、間羥胺等當(dāng)短期內(nèi)反復(fù)給藥，作用可逐漸減弱，稱為快速耐受性（tachyphylaxis），也稱脫敏（desensitization）。停藥數(shù)小時(shí)后，可以恢復(fù)。每日用藥如不超過三次則快速耐受性一般不明顯。

　　「作用機(jī)制」麻黃堿兼具有直接和間接作用，它的直接作用在不同組織可表現(xiàn)為激動(dòng)α1，α2，β1和β2受體，加上其釋放NA而發(fā)揮的間接作用，故其藥理作用比較復(fù)雜。

　　至于麻黃堿的快速耐受性產(chǎn)生的機(jī)制，一般認(rèn)為有受體逐漸飽和與遞質(zhì)逐漸耗損兩種因素。最近通過放射性配體結(jié)合實(shí)驗(yàn)方法證明離體豚鼠肺組織在連續(xù)給予麻黃堿后，其與β受體的親和力顯著下降。

　　「體內(nèi)過程」口服易吸收，可通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液。小部分在體內(nèi)經(jīng)脫胺氧化而被代謝，大部分以原形自尿排出。代謝和排泄都緩慢，故作用較腎上腺素持久。

　　「臨床應(yīng)用」

　　1.支氣管哮喘用于預(yù)防發(fā)作和輕癥的治療，對(duì)于重癥急性發(fā)作效果較差。

　　2.鼻粘膜充血引起鼻塞 常用0.5%～1%溶液滴鼻可消除粘膜腫脹。

　　3.防治某些低血壓狀態(tài)如用于防治硬膜外和蛛網(wǎng)膜下麻醉所引起的低血壓。

　　4.緩解蕁麻疹和血管性神經(jīng)水腫的皮膚粘膜癥狀。

　　「不良反應(yīng)與禁忌證」有時(shí)出現(xiàn)中樞興奮所致的不安，失眼等，晚間服用宜加鎮(zhèn)靜催眠藥以防止失眠。禁忌證同腎上腺素。