1、書寫護理記錄時間具體到分鐘。

　　2、書寫中注意記錄應(yīng)銜接緊密，不留空行，簽全名，以PIO記錄思路體現(xiàn)護理行為。

　　3、記錄化驗檢查的陽性結(jié)果，不要求書寫屬于主觀分析的內(nèi)容。

　　4、無創(chuàng)性的操作包括：術(shù)前準備，術(shù)后病人的感覺、不良反應(yīng)、生命體征變化等，需詳細記錄。

　　5、對有創(chuàng)性的護理操作，不管病人是否選擇做都要在有關(guān)記錄上簽名，以示知情同意。

　　6、護理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時間，關(guān)鍵步驟，如：插胃管醫(yī)學`教育網(wǎng)搜集整理時抽出胃液、在操作中病人的情況、操作者簽名。

　　7、護理記錄內(nèi)容應(yīng)包括非操作性的護理措施的記錄，如巡視病房、重要的教育內(nèi)容及告知性的護理措施。

　　8、臨時給藥應(yīng)記錄藥名、劑量、服藥后病人反應(yīng)情況。

　　9、病人有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，觀察同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名和囑觀察內(nèi)容。

　　10、危重病人記錄單應(yīng)特別強調(diào)時間性、包括患者病情變化時間、搶救時間、用藥時間、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作的時間、各科專家會診的時間、病人死亡的時間。具體到分鐘。

　　11、上級護士長查房記錄時要記錄時間和查房者。其他具體內(nèi)容記錄在另一查房本。