病例摘要：男性，58歲，室內(nèi)裝修店主，因咳嗽、咳痰2個(gè)月，痰中帶血1周入院。

　　患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰，伴右胸背脹痛，無發(fā)冷、發(fā)熱、心悸、盜汗。曾于附近醫(yī)院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中藥，療效不顯著。 l周來間斷痰中帶血，有時(shí)血多痰少，但無大量咯血，即來院就診。

　　發(fā)病以來無明顯消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。

　　既往無肺炎、結(jié)核病史。吸煙30余年，每日1包左右。近5年從事室內(nèi)裝修業(yè)務(wù)，經(jīng)常檢查裝修情況。

　　查體：T 37℃，P 82次/分，R 20次/分，BP124/84mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，皮膚鞏膜無黃染。雙側(cè)鎖骨上未及腫大淋巴結(jié)，氣管中位，無聲嘶。雙胸廓對稱，叩清，右上肺可聞及干啰音，無濕啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齊，無雜音。腹平軟、未及肝脾或腫物。未見杵狀指，膝反射正常。未引出病理征。

　　輔助檢查：Hb120g/L，WBC 8.1×109/L，胸部X線片示，右上肺前段有一約3cm×4cm大小橢圓形塊狀陰影，邊緣模糊毛糙，可見細(xì)短的毛刺影。

　　分析步驟：

　　1.診斷及診斷依據(jù)

　　這是一份呼吸科咳嗽咯血病例，讀完后初步印象是：原發(fā)性支氣管肺癌。

　　其診斷依據(jù)是：

　?。?）老年男性，亞急性病程。

　?。?）刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰2個(gè)月，伴右胸背脹痛，間斷小量咯血1周。

　?。?）既往吸煙30余年，從事室內(nèi)裝修5年。

　　（4）查體：右上肺可聞及干啰音，無濕啰音。

　?。?）輔助檢查胸片示右上肺前段有一約3cm×4cm大小橢圓形塊狀陰影，邊緣模糊毛糙，可見細(xì)短的毛刺影。

　　2.鑒別診斷

　?。?）肺炎：多起病急驟，畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰，血白細(xì)胞多升高，胸片見炎癥滲出陰影或肺實(shí)變影。患者起病較緩，無畏寒，高熱，血白細(xì)胞正常，胸片表現(xiàn)與本病不符，考慮可能性較小。

　?。?）慢性支氣管炎：患者慢性咳嗽，咳痰，應(yīng)考慮該病可能。但本病多病程漫長，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，早期胸片可無異常，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂?？股刂委熡行?。與患者胸片表現(xiàn)不符，考慮本病可能性小。

　?。?）肺結(jié)核：患者慢性咳嗽，咳痰，胸片示右上肺塊狀陰影，應(yīng)考慮該病可能。但本病多見于年輕人，常有低熱，乏力，盜汗，消瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸片可見兩肺尖段滲出陰影或空洞，病灶密度高，有時(shí)可有鈣化點(diǎn)，邊界清楚。考慮本病的可能性較小。可查PPD，痰找結(jié)核菌，痰培養(yǎng)等以進(jìn)一步除外。

　　3.進(jìn)一步檢查

　?。?）痰脫落細(xì)胞檢查

　?。?）腫瘤標(biāo)記物

　?。?）胸部CT

　?。?）活組織檢查

　　（5）腹部B超

　　4.治療原則

　?。?）手術(shù)切除，如病人情況許可，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)開胸手術(shù)切除病變肺葉。

　?。?）化療、放療配合，根據(jù)病情及病理結(jié)果選用，并可加用中藥及免疫調(diào)節(jié)制劑等綜合治療。

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