2012年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試之肺脹

肺脹是指多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一類病證。肺脹的發(fā)生多因先天稟賦不足或喘息、久咳、慢性肺系疾病所引起。肺脹是內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病。根據(jù)肺脹的臨床表現(xiàn)，當(dāng)西醫(yī)學(xué)中慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、老年性肺氣腫出現(xiàn)肺脹的臨床表現(xiàn)時(shí)，可參考肺脹進(jìn)行辨證論治。

肺脹是內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重地威脅患者的健康與生命，尋求防治本病的有效方法是目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界亟待解決的課題。中醫(yī)藥治療本病有著廣闊的前景，并積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，有待進(jìn)一步發(fā)掘與提高醫(yī)學(xué)\教育網(wǎng)搜集整理。

肺脹的病名首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·脹論》說(shuō)：“肺脹者，虛滿而喘咳”。《靈樞·經(jīng)脈》說(shuō)：“肺手太陰之脈，……是動(dòng)則病肺脹滿膨膨而喘咳。”指出了本病虛滿的基本性質(zhì)和典型癥狀。漢代《金匱要略》還觀察到肺脹可出現(xiàn)浮腫，煩躁，目如脫等癥狀，認(rèn)為本病與痰飲有關(guān)，開(kāi)始應(yīng)用越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方藥進(jìn)行辨證論治。隋代《諸病源候論·咳逆短氣候》記載肺脹的發(fā)病機(jī)理是由于“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短乏氣也”。

可見(jiàn)隋代對(duì)本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)已經(jīng)較為深刻。后世醫(yī)藉多將本病附載于肺痿、肺癰之后，有時(shí)亦散見(jiàn)于痰飲、喘促、咳嗽等門，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不斷有所充實(shí)和發(fā)展。如金元時(shí)期，《丹溪心法·咳嗽》說(shuō)：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。”在病理上充實(shí)了痰瘀阻礙肺氣的理論。清代?！稄埵厢t(yī)通·肺痿》說(shuō)：“蓋肺脹實(shí)證居多。”《證治匯補(bǔ)·咳嗽》認(rèn)為肺脹：“又有氣散而脹者宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治。”提示肺脹應(yīng)當(dāng)分虛實(shí)辨證論治。

根據(jù)肺脹的臨床表現(xiàn)，主要見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)中慢性阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病，也見(jiàn)于老年性肺氣腫，當(dāng)這些疾病出現(xiàn)肺脹的臨床表現(xiàn)時(shí)，可參考本節(jié)進(jìn)行辨證論治。

【病因病機(jī)】

本病的發(fā)生，多因久病肺虛，痰瘀潴留，每因復(fù)感外邪誘使本病發(fā)作加劇。

1.肺病遷延肺脹多見(jiàn)于內(nèi)傷久咳、久喘、久哮、肺癆等肺系慢性疾患，遷延失治，逐步發(fā)展所致，是慢性肺系疾患的一種歸宿。因此，慢性肺系疾患也就成為肺脹的基本病因。

2.六淫乘襲六淫既可導(dǎo)致久咳、久喘、久哮、支飲等病證的發(fā)生，又可誘發(fā)加重這些病證，反復(fù)乘襲，使它們反復(fù)遷延難愈，導(dǎo)致病機(jī)的轉(zhuǎn)化，逐漸演化成肺脹。故感受外邪應(yīng)為肺脹的病因。

3.年老體虛肺脹患者雖可見(jiàn)于青少年，但終歸少數(shù)，而以年老患者為多。年老體虛，肺腎俱不足，體虛不能衛(wèi)外是六淫反復(fù)乘襲的基礎(chǔ)，感邪后正不勝邪而病益重，反復(fù)罹病而正更虛，如是循環(huán)不已，促使肺脹形成。病變首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心、肝。因肺主氣，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，主表衛(wèi)外，故外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，導(dǎo)致肺氣宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘，久則肺虛，主氣功能失常。若肺病及脾，子盜母氣，脾失健運(yùn)，則可導(dǎo)致肺脾兩虛。肺為氣之主，腎為氣之根，肺傷及腎，腎氣衰憊，攝納無(wú)權(quán)，則氣短不續(xù)，動(dòng)則益甚。且腎主水，腎陽(yáng)衰微，則氣不化水，水邪泛溢則腫，。J：：凌心肺則喘咳心悸。肺與心脈相通，肺氣輔佐心臟運(yùn)行血脈，肺虛治節(jié)失職，則血行澀滯，循環(huán)不利，血瘀肺脈，肺氣更加壅塞，造成氣虛血滯，血滯氣郁，由肺及心的惡性后果，臨床可見(jiàn)心悸、紫紺、水腫、舌質(zhì)暗紫等癥。心陽(yáng)根于命門真火，腎陽(yáng)不振，進(jìn)一步導(dǎo)致心腎陽(yáng)衰，可呈現(xiàn)喘脫危候。

病理因素有痰濁、水飲、瘀血、氣虛、氣滯，它們互為影響，兼見(jiàn)同病。痰飲的產(chǎn)生，初由肺氣郁滯，脾失健運(yùn)，津液不歸正化而成，漸因肺虛不能布津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，痰濁潴留益甚。痰、飲、濕（濁）同屬津液停積而成。痰飲水濁潴留，其病理是滯塞氣機(jī)，阻塞氣道，肺不能吸清呼濁，清氣不足而濁氣有余，肺氣脹滿不能斂降，故胸部膨膨脹滿，憋悶如塞。痰濁水飲亦可損傷正氣和妨礙血脈運(yùn)行。氣虛氣滯的形成，因氣根于腎，主于肺，本已年老體虛，下元虛憊，加之喘咳日久，積年不愈，必傷肺氣，反復(fù)發(fā)作，由肺及腎，必致肺腎俱虛。肺不主氣而氣滯，腎不納氣而氣逆，氣機(jī)當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，肺腎之氣）S能交相貫通，以致清氣難人，濁氣難出，滯于胸中，壅埋于肺而成肺脹。瘀血的產(chǎn)生，與肺，腎氣虛，氣不行血及痰濁壅阻，血澀不利有關(guān)。瘀血形成后，又因瘀而滯氣，加重痰、氣滯塞胸中，成為肺脹的重要病理環(huán)節(jié)。

由此可見(jiàn)，肺脹的病理性質(zhì)多屬標(biāo)實(shí)本虛。標(biāo)實(shí)為痰濁、水飲、瘀血和氣滯，痰有寒化與熱化之分；本虛為肺、脾、腎氣虛，晚期則氣虛及陽(yáng)，或陰陽(yáng)兩虛。其基本病機(jī)是肺之體用俱損，呼吸機(jī)能錯(cuò)亂，氣壅于胸，滯留于肺，痰瘀阻結(jié)肺管氣道，導(dǎo)致肺體脹滿，張縮無(wú)力，而成肺脹。如內(nèi)有停飲，又復(fù)感風(fēng)寒，則可成為外寒內(nèi)飲證。感受風(fēng)熱或痰郁化熱，可表現(xiàn)為痰熱證。痰濁壅盛，或痰熱內(nèi)擾，蒙蔽心竅，心神失主，則意識(shí)朦朧、嗜睡甚至昏迷；痰熱內(nèi)閉，熱邪耗灼營(yíng)陰，肝腎失養(yǎng)，陰虛火旺，肝火挾痰上擾，氣逆痰升，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則發(fā)生肢顫，抽搐；痰熱迫血妄行，則動(dòng)血而致出血。亦可因氣虛日甚，氣不攝血而致出血。病情進(jìn)一步發(fā)展可陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛不能化氣行水，成為陽(yáng)虛水泛證；陽(yáng)虛至極，出現(xiàn)肢冷、汗出、脈微弱等元陽(yáng)欲脫現(xiàn)象。