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急腹癥是常見的一組以急發(fā)腹痛為主要表現(xiàn)的外科疾病，由于急腹癥起病急、變化快、有時病情很復(fù)雜。早期確診及治療非常重要，若延誤可導(dǎo)致誤診、誤治，甚至危及病人生命。急腹癥可牽涉到內(nèi)、外、婦、兒各科的許多疾病，他們之間雖有區(qū)別，但有許多相似之處，鑒別不易，故必須做“過細(xì)”的調(diào)查研究，盡量掌握較多的臨床資料進行綜合分析、比較才能得出正確的診斷。

【定義】

急腹癥有兩個含義：

起病急。

腹痛明顯。

需手術(shù)治療的急腹癥稱外科急腹癥。然而，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進步和我國中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展，有時也有例外。急腹癥的每種疾病都具有其一定的病理變化、臨床癥狀、體征和實驗室檢查等方面的特點，是臨床診斷和鑒別診斷的重要依據(jù)。急腹癥的早期，某些癥狀或體征尚未完全顯露，而且某些急腹癥早期的癥狀有相似之處，因此，鑒別比較困難。診斷時應(yīng)注意：

1、詳細(xì)了解病史，尤其對診斷和鑒別診斷有意義的病史，避免主觀性。

2、準(zhǔn)確的體查，急腹癥隨病情發(fā)展，體征逐漸明顯，應(yīng)密切觀察，反復(fù)檢查。

3、綜合資料，全面分析。

4、診斷時先考慮常見疾病，亦應(yīng)注意其他少見病。

【病史】

詳細(xì)的病史對急腹癥的診斷極為重要，必須力求全面、真實。

l、發(fā)病情況：

包括病前誘因、起病緩急、癥狀主次、先后及演變過程。

如：炎癥時腹痛由輕→重。

臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、梗阻時腹痛由重→輕。

外傷后腹痛，提示內(nèi)臟破裂、出血、穿孔。

飽餐后腹痛，提示可能為胃、膽道、胰腺病變。

運動后突然腹痛，可能預(yù)示器官扭轉(zhuǎn)。

先發(fā)燒后腹痛，常提示內(nèi)科病變。

2、腹痛：

【腹痛的病理】

急性腹痛是急腹癥的主要表現(xiàn)，其病理變化多種多樣，病情進展速度不一，同一疾病可以表現(xiàn)為不同的腹痛，不同的疾病可表現(xiàn)為類似的腹痛醫(yī)學(xué)，教育|網(wǎng)搜集整理。

引起腹痛的傳入神經(jīng)包括：

內(nèi)臟疼痛的感覺反應(yīng)→交感神經(jīng)

腹壁的疼痛反應(yīng)→腹膜壁層的軀體神經(jīng)

【腹痛的分型】

A、內(nèi)臟痛：指內(nèi)臟炎癥、充血、空腔臟器擴張或?qū)嵸|(zhì)臟器牽拉，膨脹引起的疼痛，疼痛定位不明顯(胚胎學(xué)腹腔內(nèi)臟來自胚胎的原腸，胃十二指腸來自前腸，十二指腸又衍生肝、胰，疼痛表現(xiàn)在上腹部；小腸來自中腸，腹痛表現(xiàn)在臍周，大腸來自后腸，疼痛表現(xiàn)在下腹部)。

腹痛雖有節(jié)段性區(qū)別，但疼痛往往表現(xiàn)在腹部中線，無局限體征，不受體位變化影響。

內(nèi)臟痛常伴惡心、嘔吐、出汗、脈緩、血壓下降等迷走神經(jīng)興奮癥狀。

B、牽涉痛：即放射痛，內(nèi)臟痛達一定程度后出現(xiàn)相應(yīng)的表淺部位或較遠(yuǎn)部位的疼痛。橫膈部位受刺激時，可牽涉到肩部和肩背部痛，輸尿管結(jié)石疼痛可放射至?xí)幓虼笸葍?nèi)側(cè)。

C、壁層腹膜痛。脊髓神經(jīng)分布于腹膜壁層及腸系膜根部，神經(jīng)末梢位于腹膜外蜂窩組織內(nèi)，內(nèi)臟疾病刺激或累及腹膜產(chǎn)生痛覺，對牽引、膨脹、酸堿、炎癥刺激特別敏感，由于壁層腹膜受軀干神經(jīng)支配，其感覺敏銳，定位明確，疼痛劇烈，可隨體位變動，咳嗽而疼痛加重，病人常處于被動體位，并有腹部肌肉緊張，壓痛、皮膚過敏。

【腹痛性質(zhì)】

腹痛是急腹癥共同的基本癥狀，各種疾病的腹痛性質(zhì)和特點常各不相同：

持續(xù)性疼痛(鈍痛或隱痛)：常提示腹腔臟器炎癥或腹腔出血。

絞痛、呈陣發(fā)性發(fā)作：常為空腔臟器梗阻、痙攣所致。

刀割樣燒灼痛：提示消化液(胃酸)進入腹腔。

鉆頂樣疼痛：多為蛔蟲進入膽道刺激使Oddi括約肌痙攣。

【腹痛程度】

腹痛輕、重程度不同，常與病變性質(zhì)一致。如梗阻、炎癥、缺血嚴(yán)重時腹痛劇烈，酸堿液體對腹膜刺激性強，腹痛非常劇烈，常合并休克。有時雖疼痛劇烈，但病變并不嚴(yán)重，如膽道蛔蟲癥。老年人因反應(yīng)遲鈍、病變雖嚴(yán)重，有時疼痛常較輕。

【腹痛部位】

腹痛部位對急腹癥的定位有極其重要的意義。如病變性質(zhì)己基本肯定，再結(jié)合部位一般不難確定病變器官。

【胃腸道癥狀】

外科急腹癥除腹痛外常伴有不同程度的胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐及大便情況的改變。這些排泄物的性質(zhì)，出現(xiàn)的遲、早和數(shù)量對鑒別診斷常有幫助。

(1)惡心、嘔吐，因腹內(nèi)臟器炎癥，機械或麻痹性梗阻引起。

嘔吐早而頻繁，多為胃內(nèi)容物→高位腸梗阻。

嘔吐發(fā)生晚，有糞樣內(nèi)容物常提示低位腸梗阻，結(jié)腸梗阻嘔吐晚或不明顯。

(2)腸功能改變：

便秘→腸麻痹或機械性腸梗阻。

腹瀉→腸道炎癥。

血便→腸套迭、腸絞窄、腸系膜血管栓塞、潰瘍性結(jié)腸炎。

4、其它病史：

包括既往史、腹部手術(shù)、外傷、炎癥史，月經(jīng)史，小便改變，飲食改變及呼吸系統(tǒng)改變等。

(1)既往有消化性潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛應(yīng)考慮胃十二指腸潰瘍穿孔。

(2)腹部手術(shù)、外傷，炎癥史應(yīng)考慮粘連性腸梗阻。

(3)停經(jīng)后陰道流血者應(yīng)考慮宮外孕；卵巢濾泡破裂多在兩次月經(jīng)中期即第一次月經(jīng)后12—14日內(nèi)；黃體破裂在月經(jīng)中期后即下次月經(jīng)囊前14日內(nèi)。

(4)尿頻、尿急、血尿、排尿困難應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)結(jié)石。

(5)有食不潔食物者應(yīng)考慮痢疾或胃腸炎。

(6)發(fā)燒、咳嗽、吐痰并腹痛應(yīng)考慮呼吸道疾病。

(7)心臟及血壓情況。

三、體查

包括一般情況、腹部檢查及輔助檢查。

1、一般情況：

T、P、BP、R

病人的神志、姿態(tài)、表情、面色及體表有無血跡、傷痕及鞏膜色澤等。

(1)面色蒼白、表情淡漠、P細(xì)弱、BP下降，四肢濕冷，腹部有傷痕應(yīng)考慮內(nèi)臟破裂、出血。

(2)腹膜炎病人常屈膝彎腰，靜臥不動，體溫升高，腹式呼吸運動減弱或消失。

(3)膽道蛔蟲患者絞痛時常輾轉(zhuǎn)不安，坐臥不寧，間歇期如正常人，有時可有輕度黃疽。

(4)心肺檢查，心肺疾病可引起腹痛，急腹癥手術(shù)前必須了解心肺功能有無異常。

【腹部檢查】

腹部檢查應(yīng)了解全腹情況，檢查必須包括望、觸、叩、聽四個方面。

(1)望診：檢查時，腹部應(yīng)充分暴露。注意腹式呼吸存在否，有無腹脹及腹部是否對稱，有無腸型及蠕動波。

腹膜炎病人常腹部膨隆，腹式呼吸減退或消失；幽門梗阻患者上腹部隆起，有時有明顯的從左向右的蠕動波，或有右向左逆蠕動波。

(2)觸診：須先觸診不痛處，再查疼痛區(qū)，手法要輕柔，由周邊逐漸移向疼痛中心部位觸插，必要時要反復(fù)檢查。注意腹部有無壓痛、肌緊張及反跳痛，其范圍及程度；有無包塊及活動度。如胃十二指腸穿孔，腹肌緊張，呈“板狀”強直，明顯壓痛，反跳痛，以上腹部明顯。

(3)叩診：包括移動性濁音，肝濁音界等，以及有無局限性隆起及異常濁音。內(nèi)臟破裂出血病人腹部可有移動性濁音。肝濁音界消失或縮小見于空腔臟器穿孔。

(4)聽診：有無氣過水音、腸鳴音亢進，減弱或消失。腸梗阻絞痛時，有高調(diào)甚至“金屬”樣“叮呤”腸鳴音，若腸梗阻持續(xù)時間較長或者發(fā)生腸壞死后，腸鳴音可消失或減弱，并應(yīng)注意有無血管雜音。

(5)肛門指檢：對急腹癥病人必須行肛門指檢。盆腔膿腫，直腸前壁或直腸膀胱凹飽滿，可感到邊界不清的腫塊有壓痛及波動感。腹痛并腹股溝區(qū)包塊，常提示為嵌頓性疝。

腹部有臘腸形腫塊，肛門指檢盆腔壓痛性腫塊及有粘液血便者常提示為腸套迭。

【輔助檢查】

(1)實驗室檢查：一般應(yīng)行血、尿、糞三大常規(guī)檢查及相應(yīng)的生化檢查。

感染性急腹癥常有WBC及中性粒細(xì)胞升高。

內(nèi)臟出血者HB、RBC逐漸下降。

尿路結(jié)石小便中有RBC。

宮外孕時妊免試驗(+)

急性胰腺炎血尿淀粉酶升高常＞500索氏單位或256溫氏單位。

膿血便、粘液便有助于腸炎、腸套迭的診斷。

(2)X線檢查：

對急腹癥診斷有較大幫助，能同時了解胸腹有無病變及膈肌活動情況。

空腔臟器穿孔膈下有游離氣體，但無氣體者不能排除穿孔。

腸腔梗阻腸道充氣擴大，有氣液平面。

尿路或膽道混合型結(jié)石平片常顯示結(jié)石陰影。

腸套迭時鋇灌腸有典型的杯口狀充盈陰影。

(3)腹腔穿刺：

腹部有移動性濁音，診斷困難時可行腹腔穿刺。

內(nèi)出血者在下腹部穿刺能獲血液。

絞窄性病變腹腔能抽到血性液體，腹膜炎時有膿性液體。

宮外孕時后穹窿穿刺(+)。

(4)B超檢查：

為無損傷性檢查，經(jīng)濟、簡便、診斷率較高，能了解深部結(jié)構(gòu)有無氣體，液體、結(jié)石、腹部包塊。另可酌情行CT、MRI等檢查。

【鑒別分析】

急腹癥的病情變化快、治療效果與診斷及時和準(zhǔn)確與否密切相關(guān)。早期診斷和及時治療可獲良好效果，延遲診斷則治療效果差，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率也高。對急腹癥診斷要求明確幾點：

（1）有無急性腹膜炎

（2）能否刪除內(nèi)科疾患：大葉性肺炎、胸膜炎、心絞痛、急性心肌梗塞、急性胃腸炎、鉛中毒。

（3）應(yīng)排除婦科疾患。

（4）有無急癥手術(shù)指征、可否暫時非手術(shù)治療及觀察。

綜合上述病史及體格檢查進行綜合分析，大多能明確診斷。但有少數(shù)病例仍難確定診斷，其中多數(shù)需剖腹探查才能確診。

1、鑒別是否確為外科急腹癥：

有急性腹痛的病人并非都是外科急腹癥，外科急腹癥的病變通常發(fā)生在腹內(nèi)臟器，腹部疼痛明顯，定位明確，常有明顯腹膜刺激征；而非外科急腹癥腹痛泛散，位置不固定，定位不明確，腹膜刺激征不明顯。

對具體病人有時還須區(qū)別對待：

小孩因神經(jīng)系統(tǒng)和腹部肌肉發(fā)育尚不健全，較輕的局部病變往往可引起明顯的全身反應(yīng)，高熱、WBC↑，但腹部病變嚴(yán)重時腹膜刺激征也可能不明顯。

老年人反應(yīng)遲鈍，即使相當(dāng)嚴(yán)重的腹內(nèi)病變，腹膜刺激征也不典型或輕微，甚至WBC和體溫均不升高。

2、鑒別病變的性質(zhì)：

根據(jù)病變的性質(zhì)，炎癥、穿孔、出血、梗阻及扭轉(zhuǎn)絞窄等病變。

3、確定病變所在臟器：

明確急腹癥病變性質(zhì)后，進一步了解判斷病變部位以得出完整的診斷。一般腹痛起始部位即為病變所在部位。

（1）根據(jù)病變的性質(zhì)及陽性體征結(jié)合解剖部位確診。

外傷后腹痛+腹穿陽性+右上腹→肝破裂

炎性腹痛+麥?zhǔn)宵c壓痛反跳痛+右下腹→闌尾炎

（2）根據(jù)病變器官的某些特征結(jié)合癥狀和體征確診。

血清淀粉酶>500U+臨床表現(xiàn)→胰腺炎

黃疸+臨床癥狀和體征→膽道疾患

盡管經(jīng)過仔細(xì)詢問病史及詳細(xì)的體格檢查及必要的物理檢查仍有一部分病例仍需手術(shù)探查才能確診，在手術(shù)探查中根據(jù)以下四點原則可以找到病變部位

（1）炎性病灶：炎癥組織大都變硬、腫脹、表面充血。

（2）梗阻性病變：空腔臟器梗阻后大都近端擴大遠(yuǎn)端萎陷，從萎陷處向上追查在擴大與萎陷處即為梗阻病變。

（3）穿孔病灶：在穿孔處有白色纖維蛋白積聚，或有大網(wǎng)膜包裹。

（4）出血部位：開腹吸凈游離血液后血凝塊最多處常為出血所在部位。