71歲的江蘇農(nóng)民吳鳳崗有了自己的家庭醫(yī)生。村醫(yī)劉翠珍經(jīng)常打電話詢問他的健康狀況，甚至還會上門服務(wù)。

吳鳳崗是江蘇省高郵市郭集鎮(zhèn)盤塘村人，患高血壓10年，以前每年看病都要花七八千元，現(xiàn)在參加了新農(nóng)合，自己也就花個兩千多元。劉翠珍干了31年的村醫(yī)，去年她拿到了全國助理醫(yī)師資格證書，而此前政府出錢，她參加了3年培訓(xùn)，終于摘掉了“赤腳醫(yī)生”的帽子，工資也比以前增加了不少，還參加了社保。

自2009年開始，國家實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，吳鳳崗和劉翠珍都是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的受益者。

從病人找醫(yī)生到醫(yī)生找病人

陶莘現(xiàn)在成了城里的“赤腳醫(yī)生”，每周至少有3個下午要出診。

4月6日下午，陶莘為糖尿病人康國斌上門服務(wù)?？祰蠡疾《嗄?，由于缺乏醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，病情一度很不穩(wěn)定，經(jīng)常去醫(yī)院，一年光藥費就要花兩三千元。在陶莘的照料下，康國斌病情得到控制，現(xiàn)在一年只需一百多元醫(yī)藥費。

陶莘原來是二級醫(yī)院江蘇省鎮(zhèn)江市京口區(qū)人民醫(yī)院消化科醫(yī)生。2009年底，江蘇省開始推行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重新定位布局，京口區(qū)人民醫(yī)院變成了京口區(qū)健康路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

名稱的變化帶來的是職能轉(zhuǎn)變，醫(yī)院側(cè)重坐堂行醫(yī)看病，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心側(cè)重于提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等服務(wù)。

現(xiàn)在的陶莘要走出醫(yī)院，尋找病人。一名醫(yī)生、一名護(hù)士、一名志愿者，三人一組，分片包干，與居民簽訂家庭健康責(zé)任書，為他們建立健康檔案，提供醫(yī)療服務(wù)。她負(fù)責(zé)尚友社區(qū)800多名慢性病人。

高血壓、糖尿病、中風(fēng)偏癱等慢性病是家庭醫(yī)生的重點關(guān)注對象，要定期上門服務(wù)，日常提供健康咨詢，病人可在社區(qū)看病，也可以通過家庭醫(yī)生預(yù)約三甲醫(yī)院的專家號，大醫(yī)院的醫(yī)生也長期派專家到社區(qū)坐診。鎮(zhèn)江家庭醫(yī)生做法在江蘇全省很快鋪開。

無錫市的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊由責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、婦保醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)生組成，除了慢性病之外還提供包括婦幼保健、公共衛(wèi)生方面的服務(wù)。

2011年，江蘇省97%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了家庭醫(yī)生式的團(tuán)隊服務(wù)，提供上門服務(wù)620多萬人次，人均公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費達(dá)27.7元。全省0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲以上老人健康管理率達(dá)到95%以上。

從比賣藥到比服務(wù)

2011年，江蘇省在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施基本藥物制度，零差價銷售基本藥物，通過集中采購等工作機(jī)制，基本藥物價格平均下降42.7%，與此同時，醫(yī)生的診療費有了適度提高。

顧同章是高郵市郭集鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一名中醫(yī)全科醫(yī)生，給人看病經(jīng)常少收錢，每天接診二三十人。按照收費標(biāo)準(zhǔn)，針灸一次15元，拔火罐一次5元，吊頸椎一次25元。遇到病人做幾項治療，顧同章一般都只收15元，看病的時候能少開藥就少開藥，能不開就不開。

“收高了他們下次就不來了。”顧同章有自己的小算盤?，F(xiàn)在，他的績效工資與門診人次有關(guān)，病人10天內(nèi)就診都算一個門診人次，一個門診人次政府補(bǔ)助他10元。少花錢看好病，病人肯定還會找他，多勞多得。

診療中，顧同章和病人們談笑風(fēng)生，他對現(xiàn)在的狀態(tài)很滿意，在他看來，醫(yī)生就應(yīng)該提供技術(shù)服務(wù)，而不應(yīng)該靠賣藥為生。而在以前，因為績效工資與藥品銷售量掛鉤，醫(yī)生們比著多開藥。

不賣藥了，醫(yī)生們開始鉆研技術(shù)。為了提高醫(yī)生服務(wù)水平，江蘇省建設(shè)省級全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床基地104家，社區(qū)培訓(xùn)基地214家，已培養(yǎng)全科醫(yī)生115人，在培學(xué)員2753人。全省累計對3.4萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行了為期3年的中專學(xué)歷補(bǔ)償教育。

國務(wù)院醫(yī)改辦副主任張漢東感慨說：“好制度可以改變?nèi)说淖非蟆?rdquo;

醫(yī)生不賣藥了，醫(yī)患矛盾得到有效緩解。“以前鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年醫(yī)患糾紛有二三十件，現(xiàn)在每年只有五六件。”高郵市衛(wèi)生局局長趙國祥說。

對患者來說，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，不但方便，而且便宜。按照規(guī)定，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診不設(shè)起付線，藥費報銷比例比二、三級醫(yī)院高10～15個百分點。

服務(wù)水平提高了，看病便宜了，江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始進(jìn)入了良性循環(huán)。2011年下半年與上年同期相比，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診人數(shù)增加了十分之一，醫(yī)療費用增幅低于城鄉(xiāng)居民收入增幅。

多機(jī)制保障醫(yī)療改革可持續(xù)發(fā)展

基本醫(yī)療保障制度和基本藥物制度兩項制度是推進(jìn)醫(yī)改的重要抓手，截至去年，江蘇省實現(xiàn)以縣為單位的新農(nóng)合全覆蓋，參合率保持95%以上，基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實施，江蘇省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本實現(xiàn)了公益性。

醫(yī)改的核心在于構(gòu)建維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保證可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生運行新機(jī)制。

2011年，江蘇省政府制定下發(fā)了《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的實施意見》，明確規(guī)定政府負(fù)責(zé)其舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照國家核定的基本建設(shè)經(jīng)費、設(shè)備購置經(jīng)費、人員經(jīng)費和承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”的要求，納入財政預(yù)算，經(jīng)常性收支差額由政府進(jìn)行核定予以補(bǔ)助。

在此基礎(chǔ)上，又拓寬了補(bǔ)償渠道。調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費項目、收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付政策，將掛號費、診查費、注射費及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費，提高基層就診報銷比例，切實發(fā)揮醫(yī)保支付的重要補(bǔ)償作用。

同時，通過政府補(bǔ)助、購買服務(wù)等措施，落實對鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助。目前，全省鄉(xiāng)村醫(yī)生平均補(bǔ)助每人每月1257元，其中，無錫、蘇州達(dá)到了2000元，87%村醫(yī)參加了社保。

2011年8月，江蘇省政府出臺政策，將村衛(wèi)生室納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)生和新補(bǔ)充人員納入事業(yè)編制，逐步建立村衛(wèi)生室人員補(bǔ)充長效機(jī)制。

為激發(fā)醫(yī)護(hù)人員工作積極性，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行績效考核，實行“雙掛鉤、雙考核”，醫(yī)生的績效工資與服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度掛鉤，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核與財政補(bǔ)助經(jīng)費掛鉤。

同時，全面推行人員聘用制度，對機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人實行公開選拔、擇優(yōu)聘任，或考核任用；對工作人員堅持公開、平等、競爭、擇優(yōu)的原則，實行雙向選擇、競爭上崗。

江蘇省吳江市探索建立了縣域衛(wèi)生人才柔性流動機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員在保留事業(yè)編制的同時，可以隨意在市內(nèi)任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動。

在控費方面，江蘇省也做了初步探索。去年，江蘇省在縣級醫(yī)院開展按病種付費為主，按床日付費、按人頭付費相結(jié)合的支付方式改革，按病種付費的病種達(dá)到20個以上，結(jié)算病人達(dá)到了住院病人總數(shù)的30%.

記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，一個現(xiàn)實的問題是，即便是在江蘇省，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段不同，統(tǒng)籌額度、報銷比例也都不盡相同，要在全省乃至全國推行一種通行的辦法顯然難度較大。

國務(wù)院醫(yī)改辦的官員也坦言，對于醫(yī)改這個世界性難題來說，目前的改革還在試驗期，更多的機(jī)制還需要在實踐中進(jìn)一步探索、檢驗、修正。