結(jié)核性盆腔炎的病理表現(xiàn)：

由結(jié)核桿菌引起女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。多發(fā)現(xiàn)于20～40歲婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。

以輸卵管結(jié)核最常見，約占女性生殖器結(jié)核的85%～95%，其次為子宮內(nèi)膜結(jié)核，其他類型發(fā)病少。絕大多數(shù)生殖器結(jié)核為繼發(fā)感染，常繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)的結(jié)核病灶也可繼發(fā)于骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核。原發(fā)女性生殖系統(tǒng)結(jié)核罕見。

生殖器結(jié)核是全身結(jié)核的一個(gè)表現(xiàn)，常繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核如肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)的結(jié)核病灶，亦可繼發(fā)于骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核。以血行傳播最多見，上行感染者極為罕見。

青春期時(shí)正值生殖器發(fā)育，血供豐富，結(jié)核菌易借血行傳播，使生殖器受累，多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結(jié)核時(shí)，其原發(fā)病灶已愈。

生殖器結(jié)核常見的病理表現(xiàn)：

1）輸卵管結(jié)核：約占女性生殖器結(jié)核的85%～95%，多為雙側(cè)性，外觀可有不同的表現(xiàn)：少數(shù)在其漿膜面可見粟粒結(jié)節(jié)，有時(shí)盆腔腹膜、腸管表面及卵巢表面也布滿類似結(jié)節(jié)，或并發(fā)腹水型結(jié)核性腹膜炎；有的輸卵管增粗肥大，其傘端外翻如煙斗嘴狀，管腔內(nèi)有時(shí)露出干酪樣物質(zhì)，有時(shí)傘端封閉，管腔內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)；有的輸卵管增粗，管壁內(nèi)有結(jié)核結(jié)節(jié)；有的輸卵管僵直變粗，峽部有多個(gè)結(jié)節(jié)隆起。在輸卵管管腔內(nèi)見到干酪樣物質(zhì)，有助于與非結(jié)核性炎癥鑒別。輸卵管常與其鄰近器官如卵巢、子宮、腸曲粘連。

2）子宮內(nèi)膜結(jié)核：常由輸卵管結(jié)核蔓延而來。半數(shù)輸卵管結(jié)核患者同時(shí)有子宮內(nèi)膜結(jié)核。由于子宮內(nèi)膜受到不同程度的破壞，最后代以瘢痕組織，可使宮腔粘連變形、縮小。

3）宮頸結(jié)核：較少見，常由于宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延而來或經(jīng)淋巴或血循環(huán)傳播。病變可表現(xiàn)為乳頭狀增生或?yàn)闈?，這時(shí)外觀不易與宮頸癌區(qū)別。

4）卵巢結(jié)核：亦由輸卵管結(jié)核蔓延而來，通常僅有卵巢周圍炎，侵犯卵巢深層較少。但由血循環(huán)傳播的感染，則可在卵巢深部形成結(jié)節(jié)及干酪樣壞死性膿腫。

5）盆腔腹膜結(jié)核：多合并輸卵管結(jié)核。分兩型，滲出型腹膜炎以滲出為主，在腹膜上散在無數(shù)大小不等的灰黃色結(jié)節(jié)，滲出物為漿液性草黃色澄清液體，積聚于盆腔，有時(shí)因粘連可形成多個(gè)包裹性囊腫；粘連型腹膜炎以粘連為主，特點(diǎn)為腹膜增厚，與鄰近臟器之間發(fā)生緊密粘連，粘連間的組織常發(fā)生干酪樣壞死，易形成瘺管。

結(jié)核性盆腔炎的感染途徑：

由結(jié)核桿菌引起女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。多發(fā)現(xiàn)于20～40歲婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。且病程緩慢、隱蔽，其結(jié)核菌可隨月經(jīng)血排出，其感染以繼發(fā)性為主，主要來源于肺和腹膜結(jié)核。傳播途徑可能有以下幾種：

1）血行傳播：為傳播的主要途徑。結(jié)核菌首先侵入呼吸道。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，注入2～6個(gè)結(jié)核菌即能產(chǎn)生病變，并迅速傳播，在肺、胸膜或附近淋巴結(jié)形成病灶，然后經(jīng)血循環(huán)傳播到內(nèi)生殖器官，首先是輸卵管，逐漸波及子宮內(nèi)膜及卵巢。子宮頸、陰道、外陰感染少見。

有研究表明，如肺部原發(fā)感染接近月經(jīng)初潮時(shí)，通過血運(yùn)播散（即致敏前期菌血癥），累及生殖道的可能性大大增加，此時(shí)組織反應(yīng)不明顯，臨床也無癥狀。

循環(huán)內(nèi)結(jié)核菌可被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，但在輸卵管可形成隱伏的轉(zhuǎn)移灶，它處于靜止階段可長達(dá)1～10年，甚至更長時(shí)間，直至在某些因素作用下，局部免疫力低下，隱伏病灶重新激活，感染復(fù)發(fā)。

由于這種緩慢無癥狀過程常常使肺部的原發(fā)病灶完全被吸收而不留有可被放射線診斷的痕跡，這幾乎是生殖道結(jié)核明確診斷時(shí)的普遍現(xiàn)象。

2）腹腔內(nèi)直接蔓延：結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核干酪樣變破裂或腸道、膀胱結(jié)核與內(nèi)生殖器官發(fā)生廣泛粘連時(shí)，結(jié)核桿菌可直接蔓延到生殖器官表面。輸卵管結(jié)核常與腹膜結(jié)核并存，可能先有輸卵管結(jié)核再蔓延波及腹膜或反之。亦可能雙方均系血行播散的結(jié)果。

3）淋巴傳播：病菌由腹內(nèi)臟器結(jié)核病灶，如腸道結(jié)核，通過淋巴管逆行傳播到內(nèi)生殖器官，由于需要逆行播散，所以少見。

4）原發(fā)性感染：女性生殖器官直接感染結(jié)核，形成原發(fā)病灶的可能性還有爭論。男性泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核（如附睪結(jié)核）患者，通過性交直接傳染其性偶，形成原發(fā)性外陰或?qū)m頸結(jié)核，雖曾見諸文獻(xiàn)報(bào)道，但精液內(nèi)不常發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，并在這些病例中不可能排除在肺或其他部位存在早期無癥狀的原發(fā)性病灶。

Sutherland（1982）在128例女性生殖道結(jié)核患者中發(fā)現(xiàn)有5例（3.9%）其配偶有活動(dòng)的泌尿生殖道結(jié)核，然而這5例中有3例其配偶還有生殖道外結(jié)核。

結(jié)核性盆腔炎的臨床表現(xiàn)：

由結(jié)核桿菌引起女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。多發(fā)現(xiàn)于20～40歲婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。

生殖器結(jié)核是全身結(jié)核的一個(gè)表現(xiàn)，常繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核如肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)的結(jié)核病灶，亦可繼發(fā)于骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核。

以血行傳播最多見，上行感染者極為罕見。青春期時(shí)正值生殖器發(fā)育，血供豐富，結(jié)核菌易借血行傳播，使生殖器受累，多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結(jié)核時(shí)，其原發(fā)病灶已愈。

生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)很不一致，不少患者可無癥狀，有的患者則癥狀較重。

1）月經(jīng)失調(diào)早期因子宮內(nèi)膜充血及潰瘍，可有月經(jīng)過多。多數(shù)患者就診時(shí)患病已久，子宮內(nèi)膜已遭受不同程度破壞，而表現(xiàn)為月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。

2）下腹墜痛由于盆腔炎癥和粘連，可有不同程度的下腹墜痛，經(jīng)期加重。

3）全身癥狀若為活動(dòng)期，可有結(jié)核病的一般癥狀，如發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等，有時(shí)僅有經(jīng)期發(fā)熱。

4）不孕由于輸卵管粘膜破壞與粘連，常使管腔阻塞；或由于輸卵管周圍粘連，有時(shí)管腔尚保持部分通暢。但粘膜纖毛被破壞，輸卵管僵硬、蠕動(dòng)受限，喪失其運(yùn)輸功能，也不能受孕，故絕大多數(shù)患者為不孕。在原發(fā)性不孕患者中生殖器結(jié)核常為主要原因之一。

5）全身及婦科檢查由于病變程度與范圍的不同而有較大差異，較多患者因不孕行診斷性刮宮才發(fā)現(xiàn)患有子宮內(nèi)膜結(jié)核，而無明顯體征和其他自覺癥狀。較嚴(yán)重患者若有腹膜結(jié)核，檢查時(shí)腹部有柔韌感或腹水征，形成包裹性積液時(shí)，可觸及囊性腫塊，邊界不清，不活動(dòng)，表面因有腸管粘連，叩診空響。

子宮一般發(fā)育較差，往往因周圍有粘連使活動(dòng)受限。若附件受累，在子宮兩側(cè)可觸及大小不等及形狀不規(guī)則的腫塊，質(zhì)硬、表面不平、呈結(jié)節(jié)或乳頭狀突起，或可觸及鈣化結(jié)節(jié)。

結(jié)核性盆腔炎（生殖器結(jié)核）的檢查：

由結(jié)核桿菌引起女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。絕大多數(shù)生殖器結(jié)核為繼發(fā)感染，常繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)的結(jié)核病灶也可繼發(fā)于骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核。原發(fā)女性生殖系統(tǒng)結(jié)核罕見。

多數(shù)患者缺乏明顯癥狀，陽性體征不多，故診斷時(shí)易被忽略。為提高確診率，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，患者有原發(fā)不孕，月經(jīng)稀少或閉經(jīng)時(shí)；未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或腹水時(shí)；慢性盆腔炎久治不愈時(shí)；既往有結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核、胸膜炎、腸結(jié)核時(shí)，均應(yīng)考慮有生殖器結(jié)核的可能。

診斷生殖器結(jié)核可借助于以下檢查方法：

1、子宮內(nèi)膜病理檢查：子宮內(nèi)膜病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。醫(yī)。學(xué)教育網(wǎng)搜集整理于經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮12小時(shí)內(nèi)作刮宮術(shù)。在術(shù)前3日及術(shù)后4日應(yīng)每日肌注鏈霉素0.75g，以預(yù)防刮宮引起結(jié)核病灶擴(kuò)散。

由于子宮內(nèi)膜結(jié)核多由輸卵管蔓延而來，故刮宮時(shí)應(yīng)注意刮取子宮角部內(nèi)膜，并將全部刮出物送病理檢查，在病理切片上找到典型結(jié)核結(jié)節(jié)，診斷即可成立，但陰性結(jié)果并不能排除結(jié)核的可能。遇有子宮腔小而堅(jiān)硬，無組織物刮出，結(jié)合臨床病史及癥狀，也應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜結(jié)核，并作進(jìn)一步檢查。若宮頸有結(jié)核可疑，作活組織檢查，可明確診斷。

2、X線檢查：

1）胸部X線拍片，必要時(shí)作消化道或泌尿系統(tǒng)X線檢查，以便發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。

2）盆腔調(diào)線平片檢查，發(fā)現(xiàn)孤立的鈣化點(diǎn)，提示曾有盆腔淋巴結(jié)核病灶。

3）子宮輸卵管碘油造影可能見到下列特征：①子宮腔呈不同形態(tài)和不同程度狹窄或畸形，邊緣呈鋸齒狀；②輸卵管腔有多個(gè)狹窄部分，呈典型串珠狀或顯示管腔細(xì)小而僵直；③在相當(dāng)于盆腔淋巴結(jié)、輸卵管、卵巢的部位有鈣化灶；④若碘油進(jìn)入子宮一側(cè)或兩側(cè)的靜脈叢，應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。

子宮輸卵管碘油造影對(duì)生殖器結(jié)核的診斷幫助較大，但也有可能將輸卵管腔中的干酪樣物質(zhì)及結(jié)核菌帶到腹腔，故造影前后應(yīng)使用鏈霉素及異煙肼等抗結(jié)核藥物。

3、腹腔鏡檢查：腹腔鏡能直接觀察盆腔情況，并可取液作結(jié)核菌培養(yǎng)，或在病變處作活檢。

4、結(jié)核菌培養(yǎng)：若有條件，將月經(jīng)血或刮出的子宮內(nèi)膜作結(jié)核菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種，但一般陽性率不高，急性活動(dòng)期可能高些。

5、其他：白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，分類中淋巴細(xì)胞可能增多，不同于一般化膿性盆腔炎；活動(dòng)期血沉增快，但血沉正常不能除外結(jié)核病變；舊結(jié)核菌素試驗(yàn)若為陽性說明體內(nèi)曾有結(jié)核感染；若為強(qiáng)陽性說明目前仍有活動(dòng)性病灶，但不能說明病灶部位；若為陰性表示未有過結(jié)核感染。這些化驗(yàn)檢查均非特異性，只能作為診斷的參考。

結(jié)核性盆腔炎的治療預(yù)防：

由結(jié)核桿菌引起女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。女性生殖器結(jié)核多由身體其他部位的結(jié)核病灶通過血流播散而來；也可由鄰近的臟器如腹膜結(jié)核、腸結(jié)核的病灶直接蔓延所致。

感染首先累及輸卵管使之發(fā)炎、粘連狹窄；其次是子宮內(nèi)膜，最初感染是在兩側(cè)子宮角的內(nèi)膜，使之發(fā)炎、充血或破潰，其表現(xiàn)最初是月經(jīng)量過多或出血淋漓不斷，以后結(jié)核破壞了整個(gè)內(nèi)膜而發(fā)生閉經(jīng)，俗稱“干血癆”。

生殖器結(jié)核到了后期還表現(xiàn)出結(jié)核病的全身癥狀，如低燒、盜汗，消瘦，乏力，不孕。

過去有腹膜炎或腸結(jié)核病的患者，常伴有盆腔結(jié)核，臨床上對(duì)經(jīng)久不愈的盆腔炎應(yīng)首先考慮此病。外生殖器結(jié)核與皮膚結(jié)核類似；宮頸結(jié)核多由性交感染。有部分生殖系結(jié)核患者，其他癥狀往往不甚明顯，直到影響了生育，如婚后4～5年仍不孕，病人才向醫(yī)生求治，始被發(fā)現(xiàn)。因此，不孕很可能是生殖器官結(jié)核的第一癥狀。

生殖器結(jié)核可通過檢查經(jīng)期子宮內(nèi)膜、子宮輸卵管碘油造影或盆腔X線檢查，以及測(cè)血沉和結(jié)核菌素試驗(yàn)等手段予以確診。生殖器結(jié)核的治療與全身結(jié)核病的治療方法相同，首先要增強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息，慢性期應(yīng)注意避免勞累。在現(xiàn)代治療條件下結(jié)核病變的病理學(xué)治愈并非困難，然而生殖系統(tǒng)一旦被結(jié)核破壞，恢復(fù)生育能力則較困難。

生殖器結(jié)核的治療主要是支持療法和抗結(jié)核治療，一般經(jīng)治療后可以治愈，但療程較長，且需定期復(fù)查，如果病情有變化，建議及時(shí)手術(shù)處理。

1）支持療法急性患者至少應(yīng)休息3個(gè)月，慢性患者可以從事部分工作和學(xué)習(xí)，但要注意勞逸結(jié)合，加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

2）抗結(jié)核治療對(duì)女性生殖器結(jié)核90%有效。既往將鏈霉素、異煙肼、對(duì)氨基水楊酸鈉作為一線基本藥物，療程長需要1.5～2年。

有的患者癥狀好轉(zhuǎn)或消失即不愿再堅(jiān)持而使治療中斷，復(fù)發(fā)時(shí)再行治療往往產(chǎn)生耐藥而影響療效，近年采用利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素及胺等抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，可將療程縮短為6～9個(gè)月，取得同樣療效。

盆腔結(jié)核往往發(fā)生輸卵管積水，炎癥粘連嚴(yán)重者形成盆腔包塊。若經(jīng)上述藥物治療半年不能減輕，可行開腹探查手術(shù)，分離粘連，清除粘連的所有結(jié)核病灶，勿傷及其他臟器，保留卵巢功能維持女性的性征，輸卵管盲端者可切開行造口術(shù)；術(shù)后需按具體病情給予對(duì)癥治療，以促進(jìn)管腔的通暢，爭取懷孕。

預(yù)防生殖器結(jié)核關(guān)鍵在于對(duì)整個(gè)結(jié)核病的預(yù)防，對(duì)于生殖器結(jié)核，最關(guān)鍵的問題是早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)進(jìn)行正規(guī)的抗結(jié)核治療，主要在于增強(qiáng)體質(zhì)，做好卡介苗接種，積極防治肺結(jié)核、淋巴結(jié)核和腸結(jié)核等。

此外，需提醒的是，生殖器結(jié)核患者在治療中切不可時(shí)斷時(shí)續(xù)，三天打魚，兩天曬網(wǎng)。對(duì)于病情較輕者如能早期予以治療，少數(shù)患者可保留一定的生育能力，如果病變廣泛、破壞嚴(yán)重，雖經(jīng)積極治療，病情雖可穩(wěn)定下來，但病理性破壞已經(jīng)形成，生育能力難以恢復(fù)。