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肝解剖學(xué)

肝臟是人體中最大的腺體,也是最大的實質(zhì)性臟器,其左右徑約25.8cm,前后徑約15.2cm,上下徑約5.6cm。我國成年人的肝臟的重量,男性為1230~1450g,女性為1100~1300g,約占體重的1/40~1/50。在胎兒和新生兒時,肝的體積相對較大,可達(dá)體重的1/20。中國人的肝長徑、闊徑為25×15cm。自下腔靜脈左緣至膽囊窩中點的正中裂將肝臟分為左半肝和右半肝。自脈切跡至肝左靜脈入下腔靜脈處的左葉間裂將左半肝分為左內(nèi)葉和左外葉,左段間裂將左外葉分為上下兩段。肝右葉間裂將右半肝分為右前葉和右后葉,右段間裂又將右前葉、右后葉分別分成上下兩段。肝臟橫溝內(nèi)有門靜脈、肝動脈、肝管、神經(jīng)及淋巴管出入稱為肝門。門靜脈和肝動脈這兩條血管均被包繞在結(jié)締組織鞘內(nèi),經(jīng)肝門(或稱第一肝門)進(jìn)入肝臟,以后就像樹枝分叉樣分布于腺泡內(nèi)。由肝腺泡邊緣肝小靜脈(即中央靜脈)匯合成較大的肝靜脈分支,最后匯合成的肝靜脈主干,進(jìn)入下腔靜脈,稱第二肝門。肝的后面肝短靜脈有至少3~4條,多至 7~8條小靜脈注入下腔靜脈,稱第三肝門。

從肝臟的臟面看,有肝方葉和肝尾狀葉。肝方葉前緣為肝臟的下緣,其左緣為肝圓韌帶,后緣為第一肝門,右緣為膽囊窩。肝尾狀葉位于肝臟后方,其左緣為靜脈韌帶,右緣為下腔靜脈窩,下緣為第一肝門。

Glisson鞘內(nèi)包括肝動脈、門靜脈和膽管,經(jīng)肝臟面的第一肝門出入肝臟,此三者進(jìn)化論在肝內(nèi)還是肝門附近,都在一起走行。Couinaud根據(jù)肝內(nèi)門靜脈干的頒布范圍,將肝臟分為八段。

肝臟

Ⅰ段為尾狀葉,Ⅱ段為左外葉上段,Ⅲ段為左外葉下段,Ⅳ段為左內(nèi)葉,Ⅴ段為右前葉下段,Ⅵ段為右后葉下段,Ⅶ段為右后葉上段,Ⅷ段為右前葉上段。

通過對肝內(nèi)各管道鑄型標(biāo)本的研究,發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有些部位缺少Glisson系統(tǒng)的分布,這些部位稱肝裂hepatic fissure。肝裂不僅是肝內(nèi)分葉、分段的自然界線,也是肝部分切除的適宜部位。肝內(nèi)有3個葉間裂,2個段間裂。葉間裂有正中裂、左葉間裂和右葉間裂。段間裂有左外葉段間裂和右后葉段間裂(圖5-31)。正中裂middle hepatic fissure在肝的膈面相當(dāng)于自肝前緣的膽囊切跡中點,至下腔靜脈左緣連線的平面。在肝的臟面以膽囊窩和腔靜脈溝為標(biāo)志。裂內(nèi)有肝中間靜脈走行。此裂將肝分為對稱的左、右半肝,并將尾狀葉也同時分為左、右兩半(即尾狀葉左、右段)。右葉間裂right interlobar fissure位于正中裂的右側(cè),此裂在肝的膈面相當(dāng)于從肝前緣的膽囊切跡右側(cè)部的外、中1/3交界處,斜向右上方到達(dá)下腔靜脈右緣連線的平面。裂內(nèi)有肝右靜脈走行。此裂將右半肝分為右前葉和右后葉。左葉間裂left interlobar fissure位于正中裂的左側(cè),起自肝前緣的肝圓韌帶切跡,向后上方至肝左靜脈匯入下腔靜脈處連線的平面。在膈面相當(dāng)于鐮狀韌帶附著線的左側(cè)1cm,臟面以左縱溝為標(biāo)志。裂內(nèi)有肝左靜脈的左葉間支走行。此裂將左半肝分為左外葉和左內(nèi)葉。左外葉段間裂left intersegmental fissure相當(dāng)于自肝左靜脈匯入下腔靜脈處與肝左緣的中、上1/3交界處連線的平面。裂內(nèi)有肝左靜脈走行。此裂將左外葉分為上、下兩段。右后葉段間裂right intersegmental fissure在肝臟面相當(dāng)于肝門橫溝的右端與肝右緣中點連線的平面,再轉(zhuǎn)到膈面,向左至右葉間裂。此裂將右后葉分為上、下兩段。

臨床上可根據(jù)葉、段的區(qū)分對肝的疾病進(jìn)行較為精確的定位診斷,也可施行肝葉或肝段切除,因此了解肝的分葉和分段具有重要的臨床意義。

肝臟被腹膜皺折形成的肝周韌帶固定在上腹部,包括肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶和左右三角韌帶等。肝圓韌帶是臍靜脈閉鎖后形成的纖維索,自臍移行至臍切跡,經(jīng)鐮狀韌帶游離緣的兩層腹膜之間到達(dá)門靜脈左干的囊部與靜脈韌帶相連。靜脈韌帶為左門靜脈和左肝靜脈之間閉鎖后的靜脈導(dǎo)管。鐮狀韌帶將肝臟的膈面分為右大左小兩部分,是左葉間裂在肝臟表面的標(biāo)志。韌帶下端與臍切跡和靜脈韌帶相連,上端向后上方延伸與冠狀韌帶相移行。右冠狀韌帶的前后兩頁之間有較大的間隙為裸區(qū),左冠狀韌帶兩頁之間距離很近。左右冠狀韌帶的前后頁向外側(cè)延伸,分別匯合成左右三角韌帶,這兩條韌帶比較堅韌,尤其是左三角韌帶比較寬厚,其內(nèi)往往有血管和迷走膽管,肝臟切除時應(yīng)予以妥善縫扎。在右冠狀韌帶的中央部分為第二肝門,即左、中、右肝靜脈的下腔靜脈入口處。在游離肝臟時,要注意不能貼膈肌太近,以防損傷膈肌導(dǎo)致氣胸。在離斷右冠狀韌帶內(nèi)側(cè)時,要注意保護(hù)肝右靜脈根部和下腔靜脈,在離斷左冠狀韌帶時,注意不要損傷肝左靜脈。

肝臟的表面有一薄層致密的結(jié)締組織構(gòu)成的被膜。被膜深入肝內(nèi)形成網(wǎng)狀支架,將肝實質(zhì)分隔為許多具有相似形態(tài)和相同功能的基本單位,稱為肝小葉。人類肝臟約有50萬個肝小葉。肝小葉呈多角棱柱體,約1×2毫米大小,小葉的中軸貫穿一條靜脈,為中央靜脈。肝細(xì)胞以中央靜脈為中心呈放射狀排列,形成肝細(xì)胞索。肝細(xì)胞相互吻合成網(wǎng),網(wǎng)眼間有竇狀隙和血竇。肝細(xì)胞間的管狀間隙成毛細(xì)膽管。因此可以說:肝小葉是由肝細(xì)胞、毛細(xì)膽管、血竇和相當(dāng)于毛細(xì)淋巴管的竇周隙(狄氏間隙)所組成。

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