卵子受精

　　排卵期成熟的卵細胞由卵巢排出，進入輸卵管的壺腹部，此時宮頸粘液稀薄，適宜精子進入。性交時，精液射到陰道后穹窿，部分精子通過宮頸管﹑宮腔﹑輸卵管口，到輸卵管峽部與壺腹部交界處。穿進卵細胞前必須經過形態(tài)﹑生理及生物化學的變化，稱為精子獲能，獲能后的精子頭部入卵細胞，尾部留在卵細胞外，精子與卵細胞融合成為一個新的合體細胞，此過程稱為受精。已受精的卵細胞稱為受精卵或孕卵。孕卵含有46個染色體（來自父母的各23個）。

　　受精過程

　　精子與卵子在輸卵管壺腹部相遇而受精，精子與卵子相融合時稱為受精卵。每一個精子和卵子各含23個染色體，受精卵則含有23對染色體。因此具有父母雙方的遺傳特性。

　　射入陰道的精子進入輸卵管與卵子相遇的過程比較復雜。精子有運動不完全依靠本身的運動，宮頸、子宮和輸卵管對精子的運動都起到一定的作用。精液射入陰道后穹窿后，很快（約1min）就變成膠凍樣物質，使精液不易流出體外，并有暫進保持精子免受酸性陰道液的破壞作用。但是，陰道內的精子絕大部分被陰道內的酶殺傷失去活力，存活的精子隨后又遇到宮頸粘液的攔截。月經中期在雌激素的作用下，宮頸粘液清亮、稀薄，其中的粘液蛋白縱行排列成行，有利于精子的穿行，而黃體期的孕激素的作用下，宮頸粘液變得粘稠，粘液蛋白卷曲，交織成網，使精子難以通過?？傊瑢m頸作為精子在女生生殖道內要通過的第一個關口，它在排卵時，為精子的穿行提供了最優(yōu)越的條件。一部分精子靠本身的運動及射精后引起的子宮收縮，進入子宮腔內。精液中含有很高濃度的前列腺素，可刺激子宮發(fā)生收縮，收縮后的松弛造成宮腔內負壓，可把精子吸入宮腔。精子進入輸卵管后，在其中的運行主要受輸卵管蠕動的影響。月經中期在雌激素的作用下，輸卵管的蠕動由子宮向卵巢方向移行，推動精子由峽部運動至壺腹部。黃體期分泌的大量孕酮能抑制輸卵管的蠕動。一次射精雖能排出數(shù)以億計的精子，但最后能到達受精部位的只有15-18個精子，到達的時間約在性交后30-90min.精子在女性生殖道內的授精能力大約只能保持48h.

　　大多數(shù)哺乳動物和人類，精子必須在雌性生殖道內停留一段時間，方能獲得使卵子受精的能力，稱為精子獲能（capacitation）。精子經過在附睪中的發(fā)育，已經具備了受精能力，但在附睪與精漿中存在去獲能因子。它使精子的受精能力受到了抑制。當精子進入雌性生殖道內后，能解除去獲能因子對精子的抑制，從而使其恢復受精能力。獲能的主要場所是子宮，其次是輸卵管，宮頸也可能有使精子獲能的作用。

　　精子與卵子在輸卵管壺腹部相遇后尚不能立即結合，頂體外膜與精子頭部的細胞膜首先融合，繼之破裂，形成許多小孔，釋放出頂體膜，以溶解卵子外圍的放射冠及透明帶，這一過程稱為頂體反應。頂體酶包含多種蛋白水解酶，如放射冠穿透酶可使放射冠的顆粒細胞松解，脫離卵細胞外圍。顆粒細胞脫落后，在透明帶周圍仍殘存一層放射冠基質，可在透明質酸酶的作用下，這些基質被水解，使透明帶暴露出來。透明帶為糖蛋白，在頂體蛋白酶的作用下，使透明帶發(fā)生部分水解，促進精子能突破透明帶的一個局限區(qū)到達并進入卵細胞內，在一個精子穿越透明帶后，精子與卵細胞接觸，激發(fā)卵細胞發(fā)生反應，主要是位于卵細胞周邊部的皮質顆粒包膜與卵細胞膜逐漸融合、破裂，并向卵周隙釋放其內容物，有人認為，釋放物作用于透明帶，使其變質，或其種物質起封鎖透明帶的作用，使其他精子難以再穿越透明帶進入卵細胞內。精子進入卵細胞后立即激發(fā)卵細胞完成第二次成熟分裂，并形成第二極體。進入卵細胞的精子，其尾部迅速退化，細胞核膨大形成雄性原核，隨即與雌性原核融合，形成一個具有46染色體的受精卵。

　　受精卵在輸卵管的蠕動和纖毛的作用下，逐漸運行至子宮腔。受精卵在運行途中，一面移動，一面進行細胞分裂，經胚球和桑椹期階段，發(fā)育為胚泡（blastocyst）。在受精后第四五天，桑椹胚或早期胚泡進入子宮腔，桑椹胚在子宮腔內繼續(xù)分裂變成胚泡。胚泡在子宮腔內停留2-3天，胚泡外面的透明帶變薄，胚泡可以直接從子宮內膜分泌的液體中吸收營養(yǎng)。

　　受精卵的發(fā)育﹑運行與著床

　　受精卵的發(fā)育與運行是同時進行的。由于輸卵管管壁肌肉的蠕動及輸卵管粘膜纖毛的擺動，受精卵漸漸向子宮腔方向移動，在受精后3～4天到達宮腔，在運行過程中進行有絲分裂，孕卵到達輸卵管子宮端時已成為一個實心細胞團，形狀如桑椹，稱桑椹胚。桑椹胚一面前進，一面繼續(xù)進行細胞分裂，外層細胞分裂較快，形成囊壁，稱滋養(yǎng)層，是孕卵接觸母體的部分，它將形成胎盤及其它胚外結構。內層細胞分裂較慢，形成內細胞團，是以后胚胎發(fā)育的始基。此時的孕卵稱為囊胚或胚泡。約在受精后第7～8天，滋養(yǎng)層細胞與子宮內膜接觸時分化出合體細胞。子宮內膜為合體細胞的蛋白分解酶破壞，囊胚即侵入子宮內膜的致密層，子宮內膜表面迅速修復，囊胚即埋于子宮內膜之中，這一過程稱為受精卵的植入，或稱著床。

　　著床

　　著床是胚泡植入子宮內膜的過程，經過定位、粘著和穿透三個階段。著床成功的關鍵在于胚泡與子宮內膜的同步發(fā)育與相互配合。胚泡的分化與到達子宮的時間必需與子宮內膜發(fā)育程度相一致。胚泡過早或過遲到達子宮腔，將使著床紡明顯降低，甚至不能著床。在著床過程中，胚泡不斷地發(fā)出信息，使母體能識別妊娠發(fā)生相應的變化。胚泡可產生多種激素和化學物質，如絨毛膜促性腺激素，它能刺激卵巢黃體轉變?yōu)槿焉稂S體，繼續(xù)分泌妊娠需要的孕激素。近年發(fā)出，受精24h的的受精卵便可產生早孕因子（early pregnancy factor），它能抑制母體淋巴細胞的功能，使胚泡免遭母體排斥。檢測早孕因子可進行超早期妊娠診斷。

　　子宮僅在一個極短的關鍵時期內允許胚泡著床，此時期為子宮的敏感期或接受期。在此時期內，子宮內膜受到雌激素與孕激素的協(xié)同作用，可能分泌某些物質，激活胚泡著床。引起子宮內膜著床反應的機制尚不十分清楚，可能與胚泡子宮內膜產生某種激肽，釋放組胺，或與胚泡分泌的蛋白水解酶和產生的CO2有關。胚泡產生的CO2擴散到子宮內膜，再進入子宮的微血管，在胚泡附近形成一個CO2梯度場。CO2可使滋養(yǎng)層細胞和子宮內膜上皮細胞表面的粘蛋白粘性增高，在著床時有胚泡粘著并植入，此外，CO2還能刺激子宮內膜的基質發(fā)生蛻膜反應。

　　胚層的形成

　　約在受精后9～10天，內細胞團很快增殖與分化，分裂成兩層，即外胚層與內胚層。兩層細胞分裂都很快，并再各形成一空腔，即羊膜腔與卵黃囊，二者之間的組織稱為胚盤，將來分化成為胎兒身體各部分。受精后第三周開始，在胚盤的內﹑外胚層之間，由外胚層分化出中胚層，此時胚盤已由內﹑外﹑中三胚層組成，也就是說已形成胚胎。日后外胚層將形成神經系統(tǒng)﹑皮膚﹑毛發(fā)和指甲等；中胚層將形成肌肉﹑骨胳﹑血液﹑結締組織﹑循環(huán)系統(tǒng)及泌尿生殖系統(tǒng)等；內胚層將形成消化﹑呼吸系統(tǒng)的上皮和有關的腺體等。

　　妊娠期母體各系統(tǒng)變化

　　妊娠期間由于胎兒生長發(fā)育的需要，母體各系統(tǒng)發(fā)生了一系列適應性變化，尤以生殖系統(tǒng)的變化為明顯。

　　生殖系統(tǒng) 由于胎兒在子宮內生長發(fā)育，妊娠期子宮變化最為顯著，子宮肌纖維增生及增殖，使子宮壁逐漸增厚，宮腔變大，血流量增加，子宮腔容積未孕時僅4～7ml，而妊娠足月時容納胎兒﹑羊水及胎盤等，子宮腔容積高達5000ml，比未孕子宮容積增加近1000倍，子宮大小由未孕前的7×5×3cm 增加到35×22×25cm；重量則從50g增至1200g，子宮峽部（即子宮頸解剖學內口到組織學內口間的部分）正常情況下長1cm，足月妊娠時伸展到7～10cm，加上部分頸管，形成子宮下段。宮頸變化在妊娠期也較明顯，由于充血，腺體增生，故宮頸外觀肥大﹑變軟，呈紫藍色（著色），宮頸口內有粘液栓堵塞，有自然防御宮腔免受外界污染的作用。另外乳腺在妊娠期也有變化，妊娠期胎盤分泌大量的雌激素及孕激素，前者刺激腺管發(fā)育，后者刺激腺泡發(fā)育，乳房逐漸變大變軟，乳頭﹑乳暈色素沉著，孕晚期偶有少量黃色液體分泌，稱為初乳。但正式分泌乳汁則需在分娩以后。

　　循環(huán)系統(tǒng)和血液系統(tǒng) 妊娠期新陳代謝的增加，導致心臟及循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生很大變化，首先是血容量增加，由妊娠10周開始，32～34周達高峰，稍微下降至40周，妊娠期總循環(huán)量約增加30～45%；其中血漿增加40～50%，血細胞增加18～30%左右，形成生理性血液稀釋。這種低血紅蛋白除了血液稀釋外，往往伴有鐵的缺乏，補充鐵劑可得到糾正，與平時（成人女性血紅蛋白正常值為11～13g/100ml）不同，孕期血紅蛋白低于10g/100ml方可診斷貧血。血流動力學的改變以心排出量最為突出，也是從孕10周開始增加，妊娠中期（孕20周）增加25～30%，一直持續(xù)到妊娠末期。心排出量的增加主要由于每次心搏出量加大，其次是心率增快，約增加10次/分。另外，妊娠后期橫膈上升，心臟向左移位，血流速度加快，以致較多的孕婦可在心尖區(qū)及肺動脈區(qū)聽到柔軟的收縮期吹風樣雜音。妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，表現(xiàn)為血漿纖維蛋白原比非孕期增加50%，其它各種凝血因子亦多有增加，血沉增快可達30～50毫米/小時，血細胞可升高至10000/mm 左右，血小板計數(shù)略減少或不變，纖維溶解活性降低。

　　泌尿系統(tǒng) 妊娠后雌激素及孕激素增多，使泌尿系統(tǒng)肌張力降低。自妊娠中期即可見腎盂及輸尿管呈輕度擴張，輸尿管增粗，蠕動減弱，尿流緩慢，常有尿留滯現(xiàn)象，且右側輸尿管受右旋子宮的壓迫，右卵巢血管又在骨盆入口處跨過輸尿管，使之容易受壓。加之，妊娠后尿內含葡萄糖﹑氨基酸量增高，易受細菌感染。所以孕婦易發(fā)生腎盂腎炎，尤以右側為多見。為了適應妊娠期需要，腎血流量（RBF）及腎小球濾過率（GFR）在孕早期即開始增加，GFR增加30～50%，并持續(xù)至足月，腎血流量亦增加，但不如GFB明顯。

　　呼吸系統(tǒng) 孕早期胸廓發(fā)生改變，肋膈角增寬，肋骨向外擴展，胸廓橫徑加寬，周徑加大，膈肌上升，所以呼吸時膈肌活動度增加。孕中期孕婦耗氧量增加10～20%，而肺通氣量增加40%，因此有過度通氣現(xiàn)象。這使母體動脈內氧分壓增高可達105mmHg，二氧化碳分壓降至32mmHg，有利于提供孕婦自身及胎兒所需要的氧氣。妊娠后期隨子宮增大，橫膈上升，膈肌活動度減小，孕婦呼吸以胸式為主，氣體交換保持不減，呼吸次數(shù)變化不大，但呼吸較深。孕婦鼻咽及呼吸道粘膜充血﹑水腫，容易發(fā)生上呼吸道感染。此外，妊娠期肺功能雖無降低，但由于孕婦需氧量增加，妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病時病情多易加重。

　　消化系統(tǒng) 妊娠期胃腸道平滑肌張力降低，賁門括約肌松弛，故胃內容物可能逆流至食管引起“燒心”感。胃排空時間延長，胃酸蛋白酶減少，故孕婦易惡心。另外，胃腸蠕動減弱，故孕婦常有腹脹或便秘。

　　內分泌系統(tǒng) 妊娠期垂體前葉增大，分泌的生乳素增加，約為非孕期的10～20倍，其作用是使已受雌激素作用的乳腺進一步發(fā)育完善，為分泌乳汁作好準備。腎上腺皮質分泌增加，皮質醇﹑皮質酮均增加。另外，妊娠期由于腎素-血管緊張素系統(tǒng)活躍，醛固醇分泌增加，其分泌隨體內鈉平衡的改變而不同，如限制鹽攝入或體內缺鈉時則醛固醇分泌增加，反之，鈉過多時則分泌過少。雖然血管緊張素明顯增加，但同時胎盤分泌大量前列環(huán)素（PGI ），可使血管擴張，對抗血管緊張素作用，不引起血壓上升。

　　新陳代謝 妊娠期各種新陳代謝均增加。蛋白質代謝呈正氮平衡。血脂升高。儲糖功能降低，易有低血糖及生理性尿糖出現(xiàn)。若孕婦有隱性糖尿病，孕期容易表現(xiàn)出來。妊娠期母體體重增加，妊娠全程平均增加10～12kg，包括胎兒﹑胎盤﹑羊水﹑子宮﹑乳腺﹑母體血容量等。還有些脂肪沉積作為儲備的能源。妊娠早期，因胎兒及附屬物均比較小，且早孕反應進食少，體重增加不明顯，妊娠4個月后胎兒發(fā)育較快，母體適應性也較大，體重隨之增加明顯。妊娠最末一個月，每周體重增加不超過一市斤。另外，妊娠期由于垂體前葉分泌促黑色素細胞激素（MSH）增加，孕婦腹白線﹑面部﹑乳頭﹑乳暈出現(xiàn)色素沉著。骨盆關節(jié)﹑椎骨間的關節(jié)松弛。孕婦可覺腰骶部及肢體疼痛不適，這可能與松弛素有關，但對人體內的松弛素至今還不夠了解。

　　總之，妊娠期母體適應性變化是很明顯的，一些生理性變化常使合并癥的診斷增加困難。故妊娠早期即應開始產前監(jiān)護及系列檢查，才能真正起到提高胎兒質量，保護孕婦健康，優(yōu)生優(yōu)孕的目的。

　　妊娠是新個體產生的過程，包括受精、著床、妊娠的維持、胎兒的生長以及分娩。

　　妊娠的維持及激素調節(jié)

　　正常妊娠的維持有賴于垂體、卵巢和胎盤分泌的各種激素相互配合，在受精與著床之前，在腺垂體促性腺激素的控制下，卵巢黃體分泌大量的孕激素與雌激素，導致子宮內膜發(fā)生分泌期的變化，以適應妊娠的需要。如未受孕，黃體按時退縮，妥激素與雌激素分泌減少，引起子宮內膜剝脫流血；如果受孕，在受精后第六天左右，胚泡滋養(yǎng)層細胞便開始分泌絨毛膜促性腺激素，以的逐漸增多，刺激卵巢黃體變?yōu)槿焉稂S體，繼續(xù)分泌孕激素和雌激素。胎盤形成后，胎盤成為妊娠期一個重要的內分泌器官，大量分泌蛋白質激素、肽類激素和類固醇激素。

　　1.人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin， HCG） HCG是由胎盤絨毛組織的合體滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白激素，分子量為45000-50000.HCG分子由α亞單位與β亞單位組成。其α亞單位氨基酸的數(shù)量與序列幾乎與LH相同，其β亞單位的氨基酸也有很大部分與LH相同，但在β亞單位的羧基端約有30個氨基酸是獨特的。因此，HCG與LH的生物學作用與免疫特性基本相似。卵子受精后第六天左右，胚泡形成滋養(yǎng)層細胞，開始分泌HCG，但其量甚少。妊娠早期形成絨毛組織后，由合體滋養(yǎng)層細胞分泌大量的HCG，而且分泌量增長很快，至妊娠8-10周，HCG的分泌達到高峰，隨后下降，在妊娠20周左右降至較低水平，并一直維持至妊娠末。如無胎盤殘留，于產后四天轎中HCG消失。在妊娠過程中，尿中HCG含量的動態(tài)變化與血液相似。因為HCG在妊娠早期即出現(xiàn)，所以檢測母體血中或尿中的HCG，可作為診斷早孕的準確指標。

　　在早孕期，HCG刺激卵巢黃體轉變成妊娠黃體，妊娠黃體的壽命只有10周左右，以后便發(fā)生退縮，與此同時胎盤分泌孕激素和雌激素，逐漸接替了妊娠黃體的作用。

　　2.其他蛋白質激素和肽類激素胎盤還可分泌人絨毛膜生長素、絨毛膜促甲狀腺激素、促腎上腺皮質激素GnRH，以及β-內啡肽等。

　　人絨毛生長素（human chorionic somatomammotropin，HCS）為合體滋養(yǎng)層細胞分泌的單鏈多肽，含191個氨基酸殘基，其中96%與人生長素相同，因此具有生長素的作用，可調節(jié)母體與胎兒的糖、脂肪與蛋白質代謝，促進胎兒生長。最初發(fā)現(xiàn)HC時，證明它對動物有很強的催乳作用，故命名為人胎盤催乳素（human placental lactogen，HPL）。后來的研究證明，HPL對人幾乎沒有催乳作用，而主要是促進胎兒生長，因此在國際會議上將其定名為HCS.

　　3.類固醇激素胎盤本身不能獨立產生類固醇激素，需要從母體或胎兒得到前身物質，再加工制成孕激素與雌激素。

　?。?）孕激素：由胎盤合體滋養(yǎng)層細胞分泌，胎盤不能將醋酸鹽轉變?yōu)槟懝檀?，而能將自母體進入胎盤的膽固醇變?yōu)樵邢┐纪缓笤俎D變?yōu)樵型?。胎兒腎上腺雖能合成孕烯醇酮，但由于缺乏3β-醇甾脫氫酶，故不能將孕烯醇酮轉變?yōu)樵型?，而胎盤此種酶的活性很強，能把來自胎兒和母體的孕烯醇酮轉變?yōu)樵型?/p>

　　在妊娠期間，母體血中孕酮濃度隨著孕期的增長而穩(wěn)步上升，在妊娠10周以后，由胎盤代替卵巢持續(xù)分泌孕酮，血中孕酮迅速增加，至妊娠足月時達高峰，平時濃度可達600nmol/L.

　　（2）雌激素：由母體和胎兒腎上腺產生的脫氫異雄酮硫酸鹽，進入胎盤最后轉變?yōu)榇仆痛贫?，但生成量極少。胎盤分泌的雌激素主要為雌三醇，其合成的途徑是，胎兒腎上腺的脫氫異雄硫酸鹽先在胎兒肝中羥化，形成16α-痙脫氫異雄酮硫酸鹽，然后隨血液進入胎盤，在胎盤內脫去硫酸基，成為16α-羥脫氫異雄酮，再經芳香化酶的作用，轉化為雌三醇。由此可見，雌三醇的生成是胎兒、胎盤共同參與制造的，故把兩者稱為胎兒-胎盤單位。檢測母體血中雌三醇的含量多少，可用來判斷胎兒是否存活。

　　（四）分娩與授乳

　　有關分娩與授乳的主要生理內容已在討論催乳素與催產素時有所述及，不再重復。