產后出血是產婦死亡的主要原因，陰道分娩時軟產道撕裂是導致產后出血的重要環(huán)節(jié)，應當及時識別，認真處理，積極防控。應當記?。菏а吭u估要到位；重視高危產婦，重視團隊協(xié)作；正確按摩子宮，正確使用藥物，正確選擇手術。關于“陰道分娩產后出血：2大原因識別及8大防治要點，全面講透！”相關內容，醫(yī)學教育網小編為大家整理如下內容：

陰道分娩產后出血：2大原因識別及8大防治要點，全面講透！

盡管陰道分娩率在下降，但由于陰道分娩導致的產后出血沒有減少的趨勢。產后出血應該指產后難以止住的大量出血，是一種非常嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生死亡率高，世界范圍內大約每4min有一個孕產婦因產后出血死亡。尤其在發(fā)展中國家，死于產后出血的人數最高可達到25萬／年，也是我國孕產婦死亡的首位原因。要達到我國政府孕產婦死亡率控制在37／10萬以下的目標，有效地防止產后出血應當提上我們防控的議事日程。產后出血關鍵在于早期診斷和正確處理。

概述

子宮收縮乏力、軟產道撕裂、胎盤殘留或滯留、凝血功能障礙等產后出血的四大原因中，前三位可能發(fā)生在陰道分娩時。陰道分娩時，子宮收縮乏力和軟產道撕裂約占產后出血的75％，軟產道撕裂是陰道分娩導致產后出血的重要環(huán)節(jié)。胎盤問題和凝血功能障礙不在本文討論。有別于其他分娩方式的是，陰道分娩時，盡管子宮體完整，軟產道的其他部位撕傷，可以發(fā)生產后出血。

陰道分娩發(fā)生產后出血的原因較多，常見的為急產、巨大胎兒、宮縮過強、產程進展過快，過早行會陰后-斜切開、不正當的陰道助產、分娩過程中保護會陰不正確，都可能造成軟產道的損傷而引起產后出血。此外，產程延長、子癇前期及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及多次宮腔手術史等都可導致宮縮乏力。

原因識別

1子宮收縮乏力

造成的原因有多胎妊娠，巨大胎兒，羊水過多，或胎兒發(fā)育異常(如嚴重腦積水、聯(lián)體胎兒等)，子宮過度膨脹，子宮結構異常；胎盤植入子宮下段的位置，細菌毒素(如絨毛羊膜炎，endomyometritis，敗血癥)，缺氧缺血或因胎盤早剝子宮卒中，低溫刺激，使子宮組織水腫；使用抑制子宮收縮的藥物，如硝酸鹽，非類固醇消炎藥，硫酸鎂，麻醉劑和硝苯地平等。正常分娩時，產婦由于怕痛，初產婦容易產生心情抑郁，使大腦皮層處于抑制狀態(tài)，下丘腦沖動減少，垂體后葉分泌的縮宮素的量下降，從而導致子宮收縮乏力引起產后出血。

2軟產道裂傷

軟產道由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成。陰道分娩時宮頸、陰道以及會陰部容易受損，引發(fā)出血，主要發(fā)生在陰道助產時。

宮頸裂傷

陰道助產、宮縮乏力使用縮宮素引產時，滴速過快或急產時宮縮過強，臨產時宮口未全開，孕婦過早用力或宮縮過強，胎兒娩出過快，巨大胎兒使宮頸過度伸展，當子宮頸沒有充分擴張，產道準備不充分時，可間接或直接造成宮頸撕裂。產程延長，宮頸未開全，胎先露壓迫宮頸時間過久，宮頸組織水腫，膀胱充盈，軟組織被壓在胎頭與恥骨聯(lián)合之間，靜脈回流受阻，宮頸組織缺血，脆性增強，彈性減弱宮頸組織壞死并脫落。宮頸疾病冷凍、激光、Leep刀手術后，局部結締組織未軟化形成瘢痕導致宮頸狹窄、堅硬不易擴張而撕裂。

手探查或助產工具可能導致水腫的宮頸損傷，但非常罕見。撕傷發(fā)生在3點和9點處，與子宮動脈的下行支關聯(lián)，容易引發(fā)出血。輕微的宮頸裂傷通常淺，且無明顯出血。宮頸嚴重撕傷，可以上延達子宮下段，損傷子宮動脈的下行支，會引發(fā)大量出血。

陰道側壁撕裂傷

也是最常見的，助產士保護會陰不當，陰道手術協(xié)助分娩，但也可能為自發(fā)性，特別是如果胎兒的手與頭復合先露時。肩難產在陰道內撕裂傷常發(fā)生在坐骨棘附近的區(qū)域，容易由側壁向上延伸，甚至到陰道的穹隆部。殃及陰部動脈，出血量多。陰道壁裂傷時出血多發(fā)生在胎兒娩出后，流出的血液可以自凝，如果有小動脈裂傷，血的顏色比較鮮紅。

陰道壁血腫

陰道周圍疏松的組織內有豐富的靜脈叢。妊娠時，由于松弛素的影響陰道周圍組織進一步松弛。分娩低體重嬰兒、早產嬰兒，手術助產時，尤其以臀牽引助產時產道血腫發(fā)病率最高。第二產程延長時產道受壓時間長，靜脈回流障礙，局部組織淤血，組織血管壞死繼發(fā)出血，產道血腫更易發(fā)生。裂傷可以上延陰道深部近穹窿處、陰道旁間隙，甚至深達盆壁，血腫可向上擴展形成腹膜后血腫或闊韌帶內血腫。此外，陰道壁撕傷后，斷裂的血管回縮未能及時縫扎止血；陰道黏膜連續(xù)縫合時，縫線未拉緊或縫合時縫針穿過了較大的靜脈，側切傷口未縫到頂端等，都可導致產道血腫的發(fā)生。除了出血量多，為鮮血外，有明顯的肛門墜脹。

會陰體裂傷

會陰部有疤痕時，會陰、陰道擴張困難而導致在分娩過程中裂傷，當第二產程延長，先露部壓迫盆底組織過久，引起會陰水腫，肌肉伸展，組織變脆，分娩時，尤其是急產時，導致肌纖維斷裂，會陰深層肌肉裂傷，延及肛門括約肌，甚至直腸。陰道手術及臀位牽引助產，牽引速度過快、牽引方向不正確等，使軟產道承受壓力過大，而使切口向下、向內加深，導致肛門括約肌不同程度的裂傷。出血量多，可以有活動性出血。

陰蒂和尿道周圍裂傷

會陰彈性差和有炎癥的情況下，保護會陰不當，檢查時容易忽略，傷及動脈出血多，色鮮紅。

外陰損傷

產道的下段血液供應來自陰部內動脈、痔中動脈、陰道動脈及子宮動脈分支，陰道周圍疏松的組織有豐富的靜脈叢。外陰部的皮下有豐富的脂肪組織、彈性纖維和靜脈叢，外陰黏膜下也含有大量疏松結締組織，向上與盆腔結締組織相連。損傷時，可以導致活動性出血，量多。

處理

1警惕

陰道分娩的產后出血與手術產有一定的區(qū)別，尤其是產道損傷的出血，表現(xiàn)形式各異，應當提高認識，我院多年來堅持產后6h觀察，尤其是產后2h留在待產區(qū)域，由助產士觀察，可以及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理。觀察時，可以借助監(jiān)護儀，但子宮底的高度，會陰傷口的情況，產婦的主訴應當極度重視。按照產后出血的預防和管理的明確責任，記?。骸耙坏轿唬菏а吭u估要到位。兩重視：重視高危產婦，重視團隊協(xié)作。三個正確：正確按摩子宮，正確使用藥物，正確選擇手術”，提高產后出血救治水平。

2保留靜脈通道

產后保留靜脈通道十分必要，在補充體內消耗的同時，便于及時處理產后出血。產后應當準確記錄出血量并進行是否需要輸血的評估。

3軟產道的處理

陰道分娩時，會陰側斜切傷口應夠長，應當避免裂傷的發(fā)生，產后應常規(guī)檢查宮頸和陰道，對子宮收縮良好的產后出血，尤其應考慮有宮頸裂傷的可能，既往有宮頸裂傷致產后出血死亡的報道，宮頸裂傷應及時發(fā)現(xiàn)并立即縫合。對于宮頸裂傷>2 cm時，應當在裂傷上緣0.5 cm處實施縫合，運用可吸收線，可以間斷也可以連續(xù)縫合。陰道裂傷應查清頂端位置，有無傷口延裂，對確認破裂或撕裂處應徹底止血，按解剖層次逐層縫合傷口，縫合時應超過頂端0.5——1.0 cm，注意防止回縮的血管漏縫，縫線應拉緊，縫合時注意不留死腔。如果見有明顯的出血點，應用絲線結扎或縫扎。同時還應當加強產后觀察，如遇感肛門墜脹、傷口疼痛、排尿困難、會陰部有藍紫色浸血時，應及時做肛指檢查，了解有無觸痛血腫塊，一經發(fā)現(xiàn)血腫進行性增大，應當切開血腫，清除積血，必要時在血腫處放置引流管，徹底止血后縫合切口。

4宮縮乏力的處理

給予縮宮素、前列腺素類制劑，葡萄糖酸鈣等藥物促進子宮收縮，配合徒手揉壓子宮，促進子宮收縮，最長按壓在4h以上。出血兇猛的或保守治療無效時，可以做雙側子宮動脈栓塞。

5輔助條件

患者必須取合適體位、有經驗的醫(yī)生手術協(xié)助、良好的照明、陰道拉鉤，便于暴露深部或頂端，以及有良好的麻醉支撐，如果條件不允許，可以陰道填塞后，密切觀察下，將患者轉移到設備完善的手術室或轉診上級醫(yī)院。

預防

1產前處理

懷孕后，要定期進行圍產保健，回避不利于孕產的各種風險因素，為分娩創(chuàng)造良好的條件。孕期母親相對血液稀釋，并且整個孕期母親提供胎兒造血的物質，還要給分娩時準備消耗的血液。因此，分娩前一定要糾正貧血，最好將血紅蛋白提高到12g左右。

2加強產程的觀察

休息和飲食都是應當關注的，產程中及分娩后產婦精神狀態(tài)不佳，應當積極找出根源，給予必要的心理疏導、安慰，提供心理援助，消除心理障礙。

3產程處理

要正確觀察和處理好產程，正確使用縮宮素，防止急產、滯產、產程異常；嚴格掌握陰道助產的指征，適度的會陰側斜切開術，規(guī)范接生程序，防止產道長時間受壓和胎兒娩出過快。產程中適時靜脈應用葡萄糖酸鈣，胎肩娩出時預防性應用縮官素，產前產后補充維生素K及鐵劑等，都對預防產后出血有一定的作用。

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