診斷

　　由于本病患者早期可無(wú)骨痛、貧血或血常規(guī)、尿常規(guī)改變，診斷主要依據(jù)以下三方面實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　1.骨髓：出現(xiàn)一定比例的異常漿細(xì)胞（骨髓瘤細(xì)胞主要為原始漿細(xì)胞或幼稚漿細(xì)胞）或組織活檢證實(shí)為骨髓瘤細(xì)胞。

　　2.血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白（單克隆免疫球蛋白可在血清蛋白電泳的γ區(qū)或β區(qū)或α2區(qū)出現(xiàn)一窄底高峰，又稱(chēng)M蛋白）或尿單克隆免疫球蛋白輕鏈（即尿本周氏蛋白）。

　　3.無(wú)其他原因的溶骨性病變或廣泛骨質(zhì)疏松。

　　對(duì)于有條件的醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步作下列檢查：

　?。?）免疫分型：用患者骨髓進(jìn)行檢查，CD10、CD19、 CD20等B細(xì)胞標(biāo)記單抗、 CD38 、CD138漿細(xì)胞標(biāo)記單抗表達(dá)增高。

　?。?）細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：多表現(xiàn)為14q+、del（14）、t（11；14）；

　　（3）β2微球蛋白：血或尿中均可升高，為預(yù)后不良的因素。特別是血的含量，不受腎功能的影響。

　　一 、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　目前通用的MM診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是標(biāo)準(zhǔn)WHO（2001）和國(guó)際MM工作組（IMWG）（2003）MM診斷標(biāo)準(zhǔn)?！　。ㄒ唬￤HO診斷MM標(biāo)準(zhǔn)（2001）

　　1.診斷MM要求具有至少1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或者具有至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)而且其中必須包括⑴項(xiàng)和⑵項(xiàng)。病人應(yīng)有與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的疾病進(jìn)展性癥狀。

　　2. 主要標(biāo)準(zhǔn)：

　?、殴撬铦{細(xì)胞增多（>30%）

　?、平M織活檢證實(shí)有漿細(xì)胞瘤

　?、荕－成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL尿本周蛋白>1g/24h

　　3. 次要標(biāo)準(zhǔn)：

　?、殴撬铦{細(xì)胞增多（10～30%）

　?、芃－成分存在但水平低于上述水平

　　⑶有溶骨性病變

　?、日Ｃ庖咔虻鞍诇p少50%以上：IgG<600mg/dL，IgA<100mg/dL，IgM<50mg/dL

　　WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的問(wèn)題：它將骨髓瘤細(xì)胞的數(shù)值定為30%，如果在10-30%之間尚需符合其它標(biāo)準(zhǔn)，按照此標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有一部分實(shí)際可診斷多發(fā)性骨髓瘤的患者無(wú)法納入診斷。

　　關(guān)于漿細(xì)胞的比例 盡管?chē)?guó)內(nèi)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)都比較強(qiáng)調(diào)漿細(xì)胞的比例在診斷中的重要性，但是與彌漫性生長(zhǎng)的白血病不同，多發(fā)性骨髓瘤以局灶性生長(zhǎng)為特點(diǎn)，有時(shí)單個(gè)部位的骨穿刺并不能很好地發(fā)現(xiàn)灶性增殖的骨髓瘤細(xì)胞，往往需要多部位穿刺。

　　但是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并不是絕對(duì)的。常常還需要注意漿細(xì)胞的形態(tài)，如果漿細(xì)胞呈現(xiàn)為細(xì)胞外形不規(guī)則、胞漿染色不均勻、巨大的漿細(xì)胞伴核形不規(guī)則、葡萄狀細(xì)胞或火焰狀細(xì)胞，即使不到30%，也應(yīng)考慮MM，進(jìn)行M蛋白定量檢測(cè)，結(jié)合M蛋白和溶骨性損害，也可以作出MM的診斷。

　?。ǘ㊣MWG診斷MM標(biāo)準(zhǔn)（2003年）

　　國(guó)際MM工作組（IMWG）在2003年按有無(wú)器官損害將MM重新定義為有癥狀、無(wú)癥狀MM.這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)更為強(qiáng)調(diào)的是骨髓瘤相關(guān)的器官損害，如果有器官的損害，惡性漿細(xì)胞的值并不成為診斷MM的障礙。

　　MM相關(guān)的器官或組織損害（ROTI） （IMWG 2003年）

　　1.血鈣水平：血清鈣>正常上限0.25mmol/L或>2.75 mmol/L

　　2.腎功能不全：肌酐>173 mmol/L

　　3.貧血：Hb<正常低限2g/dl或<10 g/dl

　　4.骨損害：溶骨性骨損害或合并壓縮性骨折的骨質(zhì)疏松

　　5.其它：癥狀性高粘滯綜合癥、淀粉樣變性、反復(fù)細(xì)菌感染（12月內(nèi)發(fā)作>2次）

　　表3 IMWG關(guān)于 MM診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003年）

　　癥狀性MM

　　1.血或尿中存在M-蛋白

　　2.骨髓中有克隆性漿細(xì)胞或漿細(xì)胞瘤

　　3.相關(guān)的器官或組織損害（終末器官損害，包括骨損害）

　　無(wú)癥狀MM

　　1.M-蛋白≥30g/L

　　2.和/或骨髓中克隆性漿細(xì)胞≥10%

　　3.無(wú)相關(guān)的器官或組織損害（終末器官損害，包括骨損害）或無(wú)癥狀

　　二、分型：

　　在臨床上，根據(jù)血清中M成分的特點(diǎn)可把本病分為IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、輕鏈型、雙克隆型和不分泌型等8種類(lèi)型，其中以IgG型最常見(jiàn)，其次為IgA型。

　　三、分期：

　　Durie-Salmon分期體系以及國(guó)際分期體系（ISS）均可用。

　　表1 ISS分期體系

　　分期 ISS分期標(biāo)準(zhǔn) 中位生存期（月）

　　I β2-MG<3.5mg/L，

　　白蛋白≥35g/L 62 II 不符合I和III期的所有患者 45 III β2-MG≥5.5mg/L 29表2 Durie-Salmon分期體系

　　分期

　　Durie-Salmon分期體系

　?、?血紅蛋白>l00g/L

　　血清鈣水平≤3.0mmol/L[12mg/dL]

　　骨骼X線(xiàn)：骨骼結(jié)構(gòu)正?；蚬铝⑿怨菨{細(xì)胞瘤

　　血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低：IgG<50g/L；IgA<30g/L；本周氏蛋白<4g/24h

　　瘤細(xì)胞數(shù) <0.6x1012/m2體表面積

　?、?不符合I和III期的所有患者

　　瘤細(xì)胞數(shù) 0.6-1.2x1012/m2體表面積

　?、?血紅蛋白<85g/L

　　血清鈣>3.0mmol/L[12mg/dL]

　　血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率非常高：IgG>70g/L；IgA>50g/L；本周氏蛋白>12g/24h

　　骨骼檢查中溶骨病損大于三處

　　瘤細(xì)胞數(shù) >1.2x1012/m2體表面積

　　亞型

　　標(biāo)準(zhǔn)

　　A 腎功能正常（血清肌酐水平< 176.8mol/L[2mg/dL]）

　　B 腎功能異常（血清肌酐水平≥ 176.8mol/L [2mg/dL]）

　　鑒別診斷

　　1.反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：見(jiàn)于結(jié)核、傷寒、自身免疫病等，一般骨髓漿細(xì)胞不超過(guò)10%，且均為成熟漿細(xì)胞。

　　2.其他產(chǎn)生M蛋白的疾?。郝愿尾　⒆陨砻庖卟?、惡性腫瘤如淋巴瘤等可產(chǎn)生少量M蛋白。

　　3.意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）：血清中M蛋白低于30g/L，骨髓中漿細(xì)胞低于10%，無(wú)溶骨性病變、貧血、高鈣血癥和腎功能不全。M蛋白可多年無(wú)變化。約5%的患者最終發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤。

　　4.骨轉(zhuǎn)移癌：多伴成骨形成，溶骨性缺損周?chē)泄敲芏仍黾?，且血清堿性磷酸酶明顯升高。有原發(fā)病灶存在。