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流感樣病例調(diào)查一覽表

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調(diào)查單位/地址: 聯(lián)系人: 聯(lián)系電話:

編號(hào) 姓名 性別 年齡 部門/班級(jí)/車間 聯(lián)系
電話
發(fā)病
日期
臨床癥狀及檢查 過去一年是否接種流感疫苗 是否接觸過病死禽畜 是否接觸類似病例 是否采樣 備注
最高體溫(℃) 咳嗽 咽痛
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             

注:接觸類似病例:指病前7日內(nèi)接觸流感樣病人醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理;接觸病、死禽:是指病前7日內(nèi)病、死禽、畜及其分泌、排泄物接觸史。

調(diào)查員: 調(diào)查日期: 年 月 日

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直播時(shí)間:1月28日

直播內(nèi)容:2021公衛(wèi)醫(yī)師摸底測(cè)試

針對(duì)人群:所有人群

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