一、基本信息和既往史

（一）基本信息

1.姓名 1.1家長(zhǎng)姓名（若是兒童，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）:
2.性別 □ 男 □ 女 3.年齡 □□歲 3.1 月齡□□月（1-12個(gè)月）
4.職業(yè) 5.民族 族 6.身高 cm 體重 kg （<2歲嬰幼兒和孕婦不需登記）

7.現(xiàn)住址：

8.聯(lián)系人： 9.聯(lián)系電話:

（二）住院日期和診斷（住院病例填寫(xiě)）

1.入院日期：□□年□□月□□日
2.本次入院臨床診斷：

1.有無(wú)下述基礎(chǔ)疾病

1.1 慢性肺部疾病 □是 □否 □不清楚
如果是，□哮喘 □慢性支氣管炎 □肺氣腫 □慢性阻塞性肺疾病
□阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 □其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)疾病名稱）
1.2 心血管疾病 □是 □否 □不清楚
如果是， □高血壓 □冠心病 □其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)疾病名稱）
1.3 代謝性疾病 □是 □否 □不清楚
如果是，□糖尿病 （請(qǐng)選擇糖尿病類(lèi)型：□1型 □2型 □不清楚）
□高脂血癥 □其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)疾病名稱）
1.4 慢性腎臟疾病 □是 □否 □不清楚；如果是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)疾病名稱
1.5 慢性肝臟疾病 □是 □否 □不清楚；如果是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)疾病名稱
1.6 癌癥/腫瘤 □是 □否 □不清楚； 如果是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)疾病名稱
1.7 發(fā)病時(shí)處于免疫抑制狀態(tài)（如HIV/AIDS、 糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物治療或器官移植后等情況） □是 □否 □不清楚； 如果是，請(qǐng)列出
1.8 是否有其他系統(tǒng)疾?。骸跏?□否 □不清楚
□其他疾病1
□其他疾病2 醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理
□其他疾病3
2.（育齡期婦女，請(qǐng)?jiān)儐?wèn)并填寫(xiě)）是否懷孕？ □是 □否 □不清楚
如果是，孕期 周，第 次
3.過(guò)去一年是否接種過(guò)季節(jié)性流感疫苗？ □是 □否 □不清楚

二、臨床表現(xiàn)、治療、并發(fā)癥與轉(zhuǎn)歸

患者發(fā)病后是否出現(xiàn)過(guò)下述癥狀或體征：
1.發(fā)熱 □是 □否 □不清楚 請(qǐng)?jiān)斒霰敬伟l(fā)病后的最高體溫 ℃
2.咽痛 □是 □否 □不清楚
3.咳嗽 □是 □否 □不清楚
4.氣短或呼吸困難 □是 □否 □不清楚
5.氣促 □是 □否 □不清楚
請(qǐng)?jiān)斒霰敬伟l(fā)病后觀察到的呼吸頻率最高值為 次/分鐘
6. 肺部聽(tīng)診異常 □是 □否 □不清楚
如果是，□異常呼吸音 □干啰音 □濕啰音□捻發(fā)音
□小水泡音 □其他（請(qǐng)?jiān)斒觯?u>
7.X線表現(xiàn)為肺部異常 □是 □否 □不清楚
以下（第8-12項(xiàng)）僅5歲及以下嬰幼兒患者填寫(xiě)，5歲以上兒童和成人跳至第（二）部分
8.拒食或嗆奶 □是 □否 □不清楚
9. 嚴(yán)重嘔吐 □是 □否 □不清楚
10.抽搐 □是 □否 □不清楚
11.嗜睡或昏迷 □是 □否 □不清楚

（二）治療

1.發(fā)病后是否使用抗流感病毒藥物治療？□是 □否
1.1如果是，請(qǐng)選擇抗流感病毒藥物名稱
神經(jīng)氨酸酶抑制劑類(lèi)藥物：□奧司他韋（達(dá)菲、奧爾菲、歐瑞斯等） □扎那米韋
烷胺類(lèi)藥物：□金剛烷胺 □金剛乙烷
2.是否使用糖皮質(zhì)激素治療？ □是 □否
3.收治ICU：□是 □否

1.肺炎 □是 □否 □不清楚 如果是，請(qǐng)選擇肺炎類(lèi)型：（可多選）
□病毒性肺炎 □細(xì)菌性肺炎 □真菌性肺炎 □其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)疾病名稱） □不清楚
2.呼吸衰竭 □是 □否 □不清楚
3.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） □是 □否 □不清楚
4.心力衰竭 □是 □否 □不清楚
5.腎功能不全 □是 □否 □不清楚
6.肝功能不全 □是 □否 □不清楚
7.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） □是 □否 □不清楚
8.感染中毒性休克 □是 □否 □不清楚
9.其他1 其他2

（四）出院日期和診斷

1.出院日期：□□年□□月□□日
2.主要出院診斷 :
3.疾病轉(zhuǎn)歸：□治愈 □好轉(zhuǎn) □未愈 □死亡
3.1 如果死亡，死亡日期：□□□□年□□月□□日