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考試輔導(dǎo)
與腫瘤浸潤的深度相比，診斷時(shí)腫瘤的分型對生存率的評估重要性不大（表126-1）。
惡性黑素瘤的轉(zhuǎn)移通過淋巴管和血管。局部轉(zhuǎn)移會形成色素或非色素性的衛(wèi)星丘疹或結(jié)節(jié)。也可出現(xiàn)皮膚或內(nèi)部器官的直接轉(zhuǎn)移，亦可在原發(fā)損害發(fā)現(xiàn)前出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。粘膜的黑素瘤似乎病損較局限，但預(yù)后較差。
治療黑素瘤的方法是外科手術(shù)切除。盡管對腫瘤邊緣切除的范圍還存在著爭論，但大多數(shù)專家認(rèn)為當(dāng)腫瘤厚度<1mm，應(yīng)切除距腫瘤邊緣約1.0cm的正常皮膚。較深的病損則需要根治性的外科手術(shù)和前哨淋巴結(jié)的活檢。
黑色素瘤 - 治療
治療黑素瘤的方法是外科手術(shù)切除。盡管對腫瘤邊緣切除的范圍還存在著爭論，但大多數(shù)專家認(rèn)為當(dāng)腫瘤厚度<1mm，應(yīng)切除距腫瘤邊緣約1.0cm的正常皮膚。較深的病損則需要根治性的外科手術(shù)和前哨淋巴結(jié)的活檢。
惡性雀斑痣黑素瘤和惡性雀斑痣通常通過局部廣泛切除來治療，如果需要可以進(jìn)行植皮。大劑量X線治療的效果遠(yuǎn)較外科手術(shù)差。應(yīng)在皮損增大前，盡早切除惡性雀斑痣。除監(jiān)控的冷凍外科治療外，其他大多數(shù)治療達(dá)不到足夠的深度以去除受累的毛囊。
播散性或結(jié)節(jié)性黑素瘤需要廣泛切除包括深筋膜在內(nèi)的組織。如果有淋巴結(jié)累及，應(yīng)治療性切除淋巴結(jié)并進(jìn)行組織學(xué)檢查。
侵犯較深的惡性黑素瘤和局部或遠(yuǎn)處發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性黑素瘤可以進(jìn)行化療（達(dá)卡巴嗪，亞硝基脲，卡莫司丁，羅莫司丁）。預(yù)后較差。順鉑及其他化療法還在研究中。應(yīng)用卡介苗以改善患者免疫應(yīng)答反應(yīng)的結(jié)果并不理想，但是新的免疫療法（如白介素-2，淋巴因子和活化殺傷細(xì)胞）是有一定前途的。用黑素瘤抗原作為疫苗可能也會成為一種治療方法。
美國AVAX技術(shù)公司宣布在澳大利亞推出該公司科研人員研制的一種有效治療黑素瘤的AC疫苗。
黑素瘤是死亡率最高的一種皮膚癌，往往在醫(yī)生作出診斷之前，癌細(xì)胞已擴(kuò)散到病人全身。澳大利亞是黑素瘤發(fā)病率最高的國家，每年大約有上萬人患病，1000人因此喪生。
AC疫苗適用于黑素瘤三期病人。進(jìn)入這一階段后，患者的癌細(xì)胞已擴(kuò)散到淋巴系統(tǒng)。研究人員通過向表面蛋白質(zhì)植入疫苗分子，達(dá)到加強(qiáng)免疫系統(tǒng)，形成抗體的效果。
1.活檢手術(shù)：對疑為惡性黑色素瘤者，應(yīng)將病灶連同周圍0.5cm～lcm的正常皮膚及皮下脂肪整塊切除后作病理檢查，如證實(shí)為惡性黑色素瘤，則根據(jù)其浸潤深度，再?zèng)Q定是否需行補(bǔ)充廣泛切除。一般不作切取或鉗取活檢，除非病灶已有潰瘍形成者，或因病灶過大，一次切除要引起毀容或致殘而必須先經(jīng)病理證實(shí)者，但切取活檢必須與根治性手術(shù)銜接得越近越好。世界衛(wèi)生組織惡性黑色素瘤診療評價(jià)協(xié)作中心在一組前瞻性分析中認(rèn)為切除活檢非但對預(yù)后沒有不良影響，而且通過活檢可了解病灶的浸潤深度及范圍，有利于制訂更合理、更恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。
2.原發(fā)病灶切除范圍：老觀點(diǎn)主張切除病變時(shí)一定包括5厘米的正常皮膚已被摒棄。大多數(shù)腫瘤外科學(xué)家對薄病變，厚度為≤1mm，僅切除瘤緣外正常皮膚1cm，對病灶厚度超過1mm者應(yīng)距腫瘤邊緣3cm～5cm處作廣泛切除術(shù)。位于肢端的惡性黑色素瘤，常需行截指（趾）術(shù)。
3.區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)
（1）適應(yīng)癥：在美國大多數(shù)腫瘤外科醫(yī)生持如下治療態(tài)度：①病變厚度≤1mm者，轉(zhuǎn)移率甚低，預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)不能指望其能改變遠(yuǎn)期預(yù)后；②病變厚度> 3.5cm～4mm者隱匿性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性高，遠(yuǎn)期存活率也相對的低（20%～30%），即使做了預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)亦難望在存活率上會出現(xiàn)有意義的提高。盡管如此，主張只要尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶可查，便應(yīng)做預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)者大有人在；③厚度介于上述二類之間的病變，隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相當(dāng)高，是做預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)可望提高生存期最佳對象。
（2）區(qū)域淋巴結(jié)清除的范圍：頭頸部惡性黑色素瘤作頸淋巴結(jié)清除時(shí)，原發(fā)灶位于面部者應(yīng)著重清除腮腺區(qū)，頦下及頜下三角的淋巴結(jié)；如病灶位于枕部，重點(diǎn)清除頸后三角的淋巴結(jié)。發(fā)生于上肢的惡性黑色素瘤需行腋窩淋巴結(jié)清除，發(fā)生在下肢者應(yīng)做腹股溝或髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。發(fā)生于胸腹部的惡性黑色素瘤則分別作同側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。
4．姑息性切除術(shù)：對病灶范圍大而伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等不適于根治性手術(shù)者，為了解除潰瘍出血或疼痛，只要解剖條件許可，可考慮行減積術(shù)或姑息性切除。
除了某些極早期的雀斑型惡性黑色素瘤對放射治療有效外，對其他的原發(fā)灶一般療效不佳。因此對原發(fā)灶一般不采用放射治療，而對轉(zhuǎn)移性病灶用放射治療。目前常用放射劑量為：對淺表淋巴結(jié)、軟組織及胸腔、腹腔、盆腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，每次照射量≥500cCy，每周2次，總量2000～4000cCy，對骨轉(zhuǎn)移灶每次 200～400cCy，總量3000cCy以上。
1．單一用藥
（1）亞硝脲類藥物：對黑色素瘤有一定療效。綜合文獻(xiàn)報(bào)道、BCNU治療122例黑色素瘤，有效率為18%，MeCCNU治療108例，有效率17%，CCNU治療133例，有效率13%。
（2）氮烯咪胺（DTIC）：由于DTIC的出現(xiàn)，使黑色素瘤的治療向前推進(jìn)了一步，成為應(yīng)用最廣泛的藥物。GaiIanl報(bào)道DTIC的療效最好，治療28例黑色素瘤，每次劑量為350mg/m2，連用6天，28天為一療程，有效率為35%。
2．聯(lián)合用藥：惡性黑色素瘤對化療不甚敏感，但聯(lián)合用藥可提高有效率，減低毒性反應(yīng)，常用的聯(lián)合化療方案如下：
（1）DAV方案（DTIc、ACNu、VCR）為黑色素瘤的首選化療方案。用藥方法：DTIcloo～200mg，iv d1～5ACNUl00mgiv d1VCR 2mg iv d1，每21天重復(fù)1次。
（2）DDBT方案（DTIC、DDP、BCNU、TAM）用法：DTIC220mg/m2，靜注d1～3/3w、DDP 25mg/m2，靜滴d1～3w、BCNUl50mg/m2，靜注d1/6w、TAM10mgPO，2/d。有效率52.5%。
（3）CBD方案（CCNU、BLM、DDP）用法：CCNU 80mg/m2，口服，d1/6w，BLMl5u/m2，靜注d3～7/6w、DDP 40mg/m2，靜注d8/6w。有效率48%。
惡性黑色素瘤的自行消退，說明與機(jī)體的免疫功能有關(guān)?？ń槊纾˙CG）能使黑色素瘤患者體內(nèi)的淋巴細(xì)胞集中于腫瘤結(jié)節(jié)，刺激病人產(chǎn)生強(qiáng)力的免疫反應(yīng)，以達(dá)治療腫瘤的作用。BCG可用皮膚劃痕法、瘤內(nèi)注射和口服。對局部小病灶用BCG作腫瘤內(nèi)注射，有效率可達(dá)75%～90%。近幾年試用干擾素、白細(xì)胞介素- 2（ILA-2）和淋巴因子激活殺傷細(xì)胞（LAK細(xì)胞）等生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，取得一定效果。
中醫(yī)對黑色素瘤的治療，明代陳實(shí)功的《外科正宗》論述最詳。以后歷代醫(yī)家，特別是近代醫(yī)家在大量臨床實(shí)踐中確定了辨證與辨病相結(jié)合，內(nèi)服與外治相結(jié)合的辨治模式，展示了中醫(yī)藥治療黑色素瘤確能改善癥狀，延長壽命，提高生存質(zhì)量的作用。
1）熱毒內(nèi)蘊(yùn)證。
主證：黑瘤破潰，合并感染，淋巴結(jié)區(qū)域轉(zhuǎn)移，或有全身播散，發(fā)熱煩躁，身痛肢酸，口干舌燥，大便秘結(jié)，尿短 面赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。
治法：清熱解毒，扶正抑邪。
方藥：四君子湯（《和劑局方》）合青米綠梨湯。
青黛12g、薏苡仁30g、綠心豆30g、藤梨根30g、豬苓15g、黃芩 10g、白茅根12g、半枝蓮20g、生大黃8g、太子參15g、白術(shù)12g、茯苓15g、甘草4g、絞股藍(lán)15g、生黃芪15g
分析：方中用青黛、綠心豆、藤梨根、白茅根、半枝蓮等清熱解毒；用薏苡仁、豬苓清熱利濕；用生大黃清熱通便 ；配以四君子加絞股藍(lán)、黃芪益氣扶正；攻補(bǔ)兼施于一方。本方適用惡性黑色素瘤破潰合并感染或有淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移者。
2）肝腎陰虛證。
主證：黑瘤局部潰爛，瘡面污穢，氣味惡臭，腫脹疼痛，或發(fā)燒盜汗，或五心煩熱，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，口咽?燥，渴不喜飲，納呆消瘦，大便燥結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅絳，或見紫斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。
治法：滋補(bǔ)肝腎，祛毒化結(jié)。
方藥：地黃白蛇湯（《腫瘤臨證備要》）。
生地20g、山茱萸10g、女貞子30g、旱蓮草10g、黃精30g、當(dāng)歸20g、紫 河車10g、土茯苓20g、豬苓20g、秦艽10g、白英20g、蛇莓20g、龍葵20g、仙靈脾10g。
分析：方中用生地、山茱萸、女貞、旱蓮、黃精、當(dāng)歸、仙靈脾及紫河車滋補(bǔ)肝腎以扶正；用土茯苓、豬苓、秦艽 、白英、蛇莓、龍葵祛毒化結(jié)以攻邪。本方適用黑色素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)或廣泛轉(zhuǎn)移未能手術(shù)治療者。
3）脾腎陽虛證。
主證：黑瘤破潰，流液清稀，神倦乏力，口淡乏味，納食低下，喜溫?zé)崾?，食涼胃脹，形寒肢冷，便溏溲清，舌?色淡或淡紫，舌邊齒痕，苔白滑膩，脈沉細(xì)無力。
治法：補(bǔ)腎健脾，扶正抑癌
方藥：四君子湯中（《和劑局方》）加味。
黨參15g、白術(shù)10g、茯苓15g、甘草6g、黃芪10g、仙靈脾10g、山茱萸 15g、巴戟天10g、紅花10g、補(bǔ)骨脂10g。
分析：本方用四君子加黃芪健脾益氣以扶后天之本，用仙靈脾、山茱萸、巴戟天、紅花、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽以救后天 之本。本方適用于惡性黑色素瘤晚期患者。
4）氣血兩虛證。
主證：
惡性黑色素瘤外科切除后，或原發(fā)瘤切除而轉(zhuǎn)移灶尚存，或未經(jīng)手術(shù)切除，局部無疼痛，忡瘤未潰，而見神 倦乏力，面色蒼自，動(dòng)則氣急，心悸怔忡，舌淡邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)弱或結(jié)代。
治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血、解毒化瘀。
方藥：八珍湯（《正體類要》）加減。
黨參20g、蒼白術(shù)各20g、茯苓30g、甘草20g、生地20g、當(dāng)歸20g、赤自芍 20g、川芎10g、黃芪30g、自蘚皮30g、山豆根10g、草河車10g、白花蛇舌草30g、黛蛤散20g。
分析：本證多見于年老體衰或久病之患音，故用八珍湯加黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血以扶正，用白蘚皮、山豆根、草河車、自花 蛇舌草、黛蛤散解毒化瘀以攻邪。
1）茯苓拔毒散（中西醫(yī)結(jié)合雜志1986；6（11）：697）。茯苓、雄黃、礬石各等份，共研細(xì)粉，過7號篩，混合均勻備用。
功能主治：拔毒燥濕斂瘡。
使用方法：將患處皮膚按常規(guī)消毒后外敷茯苓拔毒散，每日換藥1～2次。若用散劑感到干痛時(shí)，也可制成軟膏或用熟麻油調(diào)散。若患處出血較多，可撤少許三七粉。
2）五虎丹[湖北中醫(yī)雜志1982；（4）：15]。
水銀、白礬、青礬、牙硝各180g、食鹽90g，按降丹法煉制，煉成自色結(jié)晶為佳。
功能主治：拔毒消腐，軟堅(jiān)消瘤。
使用方法：
①五虎丹糊劑：五虎丹結(jié)晶1.2g，蟾酥、紅娘、斑蟊（去頭足）備0.5g，洋金花1g，以漿糊2g調(diào)成糊狀，涂于潰瘍面，以普通膏藥覆蓋之，每日換藥1次。
②五虎丹釘劑：藥物組成及份量同糊劑，用米飯賦形，搓成兩頭尖的棱形釘劑，長4cm，中間直徑0.3cm，重約0.72g，陰干備用。在癌腫的基底部插入癌腫的中央，視癌腫的大小可一次插入2～5個(gè)半枝；瘤腫大的分期插藥，待第一次插藥處腫塊壞死脫落后再插第二次。用外科膏藥覆蓋之。
注意事項(xiàng)：五虎丹為汞制劑，持續(xù)用之過多，時(shí)間過長，少數(shù)患者可有急、慢性汞中毒現(xiàn)象。一般輕者囑服生綠豆粉，重者則需停藥，予對癥及支持療法。
方藥：臭蟲（壁虱）20個(gè)、土鱉蟲50g，生三七20g。
主證：本方具活血散瘀，攻堅(jiān)破積，消腫止痛作用。
用法：上藥研未，分裝入0.5g膠囊中，每天3次，每次6～8粒，白酒兌服。
推崇用富含亞麻酸的菜油、芝麻油涂于皮膚來增加健康，并能抑制惡性黑色素瘤的細(xì)胞增殖。實(shí)驗(yàn)表明富含甘油三酸酯的亞麻酸類植物如芝麻油和紅花油，抑制惡性黑色素瘤的能力較強(qiáng)，但不含或少含亞麻酸的可可油、橄欖油及無機(jī)油無此特點(diǎn)。
蟾皮：適用于各類癌癥，其味腥、溫，有毒。歸心經(jīng)，具有解毒、止痛、開竅等功效。中國民間中醫(yī)醫(yī)藥研究開發(fā)協(xié)會編《癌癥獨(dú)特秘方》中載：蟾皮性味腥、涼、微毒，功能解毒、利水、消脹、主治各種腫癌。1999年經(jīng)上海交大量子醫(yī)學(xué)檢測，特別對癌癥、肝硬化、疼痛諸癥的治療有效含量成份超8千量價(jià)上（凡有8千量價(jià)以上有免疫功能成份）。華夏出版社《中華醫(yī)藥全典》中載：蟾衣毒較輕，主要用于瘡瘍腫毒及小兒疳積，現(xiàn)代常用治腫瘤。遠(yuǎn)方出版社《中草藥大全》中介紹，蟾衣可治癌、白血病、淋巴瘤等。但具有一定的副作用，特別是胃腸道的副作用，如長期服用，會造成上腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、口唇及四肢麻木，心悸、心率緩慢、心率不齊等。
美洲大蠊：美洲大蠊表皮含有鞏膜質(zhì)和甲殼質(zhì)，溴、鋅、鎳、猛、鉀、鈣、鈦、氯、硫、硅、鋁、鎂等元素。肌肉水解13種氨基酸。此外，身體貯藏微生素B1B2，煙酸和抗壞血酸等，淋巴含海藻糖、海藻糖酶、糖蛋白、肌醇、原兒茶酸葡萄甙等。全體含麥角硫因、龍蝦肌堿、胡蘆巴堿、甘氨酸、甜菜堿、肛堿、三甲胺、腺嘌呤等。美洲大蠊提取物對各類癌癥的組織生長具有一定抑制作用，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡。
冬蟲夏草：冬蟲夏草，是麥角菌科真菌冬蟲夏草寄生在蝙蝠蛾科昆蟲幼蟲上的子座及幼蟲尸體的復(fù)合體，種類較多，冬蟲夏草是一種傳統(tǒng)的名貴滋補(bǔ)中藥材，主要成分包括蟲草酸、蟲草素、氨基酸、甾醇、甘露醇、生物堿、維生素B1 、B2 、多糖及礦物質(zhì)等。具有抗癌、滋補(bǔ)、免疫調(diào)節(jié)、抗菌、鎮(zhèn)靜催眠等功效。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)《本草從新》記載：“味甘性溫，秘精益氣，專補(bǔ)命門。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，其成分含脂肪、精蛋白、精纖維、蟲草酸、冬蟲草素和維生素B12等，常見的有用于抗腫瘤，提高免疫，提高細(xì)胞能力，改善心臟功能，調(diào)節(jié)呼吸系統(tǒng)，腎臟功能，提高造血功能，調(diào)節(jié)血脂，調(diào)節(jié)性功能等。其中抗腫瘤效果和提高免疫功能同時(shí)用于臨床惡性腫瘤的治療能取得很好的效果。主要用于鼻癌、咽癌，肺癌，白血病，腦癌以及其他惡性腫瘤的患者。
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