（一）高效利尿藥

也稱為髓袢利尿藥，常用藥物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米等。 ※ 呋塞米 ※ 【體內(nèi)過程】 呋塞米（furosemide，速尿）口服吸收迅速，生物利用度約為60%，約30 min 起效，1～2 h 達(dá)高峰，持續(xù)6～8 h。靜脈注射5～10 min 起效，30 min 達(dá)高峰，t1/2 約1 h，維持4～6 h，血漿蛋白結(jié)合率約98%。大部分以原形經(jīng)近曲小管有機(jī)酸分泌系統(tǒng)分泌，隨尿排出，反復(fù)給藥不易蓄積。由于吲哚美辛和丙磺舒與此藥相互競爭近曲小管有機(jī)酸分泌途徑，同用時會影響后者的排泄和作用。 【藥理作用】 1．利尿 作用強(qiáng)大、迅速而短暫。能使腎小管對Na+的重吸收由原來的99.4%下降為70%～80%。 利尿機(jī)制主要為抑制髓袢升支粗段Na+，K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，使Na+、Cl-重吸收減少，腎臟稀釋功能降低，NaCl 排出量增多，同時使腎髓質(zhì)間液滲透壓降低，影響腎臟濃縮功能及減少集合管對水的重吸收，從而產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用。由于排Na+較多，促進(jìn)了K+-Na+交換和H+-Na+交換，尿中H+和K+排出也增多，易引起低血鉀、低鹽綜合征。由于Cl-的排出大于Na+的排出，易出現(xiàn)低氯性堿中毒。呋塞米還促進(jìn)Ca2+、Mg2+排出，長期使用可使某些患者產(chǎn)生低鎂血癥。由于Ca2+在遠(yuǎn)曲小管可被主動重吸收，所以一般不引起低鈣血癥。呋塞米可使尿酸排出減少。 2．?dāng)U張血管 能擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量，改變腎皮質(zhì)內(nèi)血流分布；還能擴(kuò)張全身小靜脈，降低左室充盈壓，減輕肺水腫。擴(kuò)張血管機(jī)制尚不完全了解，可能與該藥促進(jìn)前列腺素E 合成，抑制其分解有關(guān)。 【臨床應(yīng)用】 1．嚴(yán)重水腫 對各類水腫均有效，主要用于其他利尿藥無效的頑固性水腫和嚴(yán)重水腫。 2．急性肺水腫和腦水腫 靜脈注射呋塞米治療急性肺水腫的主要機(jī)制是：① 擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷。② 強(qiáng)大的利尿作用使血容量減少，回心血量也減少，左室舒張末期壓力因而降低。治療腦水腫則是由于利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，利于腦水腫的消除。 3．急慢性腎功能衰竭 尿量和K+排出的增加及強(qiáng)大的利尿作用可沖洗腎小管，防止其萎縮和壞死，可用于急性腎衰竭的早期防治。大劑量可治療慢性腎衰竭，使尿量增加。但禁用于無尿患者。 4．加速毒物排出 配合輸液使尿量在1 日內(nèi)達(dá)到5 L 以上，可加速毒物排泄，主要用于經(jīng)腎排泄的藥物中毒搶救，如苯巴比妥、水楊酸類、溴化物等急性中毒。 5．高血鉀癥和高血鈣癥 可增加K+排出，抑制Ca2+重吸收，降低血鉀和血鈣。 【不良反應(yīng)】 1．水和電解質(zhì)紊亂 長期用藥，利尿過度可引起低血容量、低血鈉、低血鉀、低血鎂及低氯性堿中毒。以低血鉀最為常見，應(yīng)注意及時補(bǔ)鉀。加服留鉀利尿藥有一定預(yù)防作用。當(dāng)?shù)脱V同時存在時，如不糾正低血鎂，即使補(bǔ)充K+，也不易糾正低血鉀。 2．耳毒性 表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力下降、暫時性耳聾。腎功能減退或大劑量靜脈注射時易發(fā)生，應(yīng)避免與氨基糖苷類抗生素等有耳毒性的藥物合用。耳毒性發(fā)生的機(jī)制可能與內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變有關(guān)。 3．胃腸道反應(yīng) 可致惡心、嘔吐、上腹不適及腹瀉，大劑量可致胃腸道出血?？诜蜢o脈注射均可發(fā)生。 4．高尿酸血癥 該藥和尿酸均通過腎臟有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)排泄，產(chǎn)生競爭性抑制，長期用藥可減少尿酸排泄而致高尿酸血癥。 5．其他 過敏，表現(xiàn)為皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多、間質(zhì)性腎炎等，偶致骨髓抑制。嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病、痛風(fēng)及小兒慎用。 ※ 依他尼酸 ※ 依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸）的藥動學(xué)、作用機(jī)制、用途、不良反應(yīng)、禁忌癥均同呋塞米。但不良反應(yīng)較多，偶致永久性耳聾，毒性較大，現(xiàn)已少用。 ※ 布美他尼 ※ 布美他尼（bumetanide，丁氧苯酸）的利尿作用起效快、作用強(qiáng)、毒性低、用量小、脂溶性大、口服吸收快而完全，0.5～1 h 顯效，1～2 h 達(dá)高峰，t1/2 為1～1.5 h，作用維持4h。該藥作用機(jī)制、用途和不良反應(yīng)同呋塞米，排鉀作用小于呋塞米，耳毒的發(fā)生率稍低，但仍應(yīng)避免與有耳毒性的藥物同用。布美他尼還能擴(kuò)張血管，增加腎血流量，降低肺和全身的動脈阻力，降低右心房壓力和左心室舒張末期壓，改善肺循環(huán)。

（二）中效利尿藥

噻嗪類（thiazides）是臨床廣泛應(yīng)用的一類口服利尿藥和降壓藥，該類藥物的基本結(jié)

構(gòu)為雜環(huán)苯并噻二嗪與一個磺酰胺基（-SO2NH2）組成（見圖21-3），在2、3、6 位代入不同基團(tuán)可得到一系列的衍生物。因化學(xué)結(jié)構(gòu)上的微小差異，使此類藥物在效價強(qiáng)度和作用時間等方面產(chǎn)生差異。代表藥物是氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide，雙氫克尿噻），其他還有氯噻酮（ chlortalidone ）、芐氟噻嗪（ bendroflumethiazide ） 、環(huán)戊噻嗪（cyclopenthiazide）、美托拉宗（metolazone）等。該類藥物的作用部位及作用機(jī)制相同，藥理作用相似，效能基本一致，毒性小，安全范圍較大，僅所用劑量不同，但均能達(dá)到相似效果?！倔w內(nèi)過程】 該類藥物脂溶性較高，口服吸收迅速而完全，一般口服后1～2 h 起效，4～6 h 血藥濃度達(dá)高峰。所有噻嗪類藥物均以有機(jī)酸的形式從腎小管分泌，自尿排出，因而與尿酸的分泌產(chǎn)生競爭，使尿酸的分泌速率降低。氫氯噻嗪口服生物利用度為71±15%?？诜? h 顯效，2～4 h 達(dá)高峰，可持續(xù)12～18 h?？赏ㄟ^胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。血漿蛋白結(jié)合率為64%，主要以原形從近曲小管分泌，自尿排出。t1/2 為2.5±0.2 h。尿毒癥患者對氫氯噻嗪的清除率下降，半衰期延長。 【藥理作用】 1．利尿 作用溫和而持久。其機(jī)制是抑制遠(yuǎn)曲小管近段的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，減少Na+、Cl-的重吸收，影響腎臟的稀釋功能而產(chǎn)生利尿作用。因該類藥物對尿液的濃縮過程沒有影響，所以利尿效能中等。由于轉(zhuǎn)運(yùn)至遠(yuǎn)曲小管的Na+增加，促進(jìn)了Na+-K+交換，K+的排出也增加，長期服用可引起低血鉀。 噻嗪類長期或大量用藥還可引起低鎂血癥。此外，能增強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管對Ca2+的重吸收，使Ca2+從腎排出減少。 2．抗利尿 噻嗪類藥物使尿崩癥患者尿量明顯減少，口渴癥狀減輕。因其排出Na+、Cl-，使血漿滲透壓下降，可減輕患者的口渴感。其抗利尿確切機(jī)制還不清楚。 3．降壓 用藥初期通過利尿作用減少血容量而降壓，后期因排鈉較多，降低血管平滑肌對兒茶酚胺等加壓物質(zhì)的敏感性而降壓。 【臨床應(yīng)用】 1．輕、中度水腫 是治療各類輕、中度水腫的首選藥。對腎性水腫的療效與腎功能有關(guān)，腎功能不良者療效差；對肝性水腫與螺內(nèi)酯合用療效增加，可避免血鉀過低誘發(fā)肝昏迷。但由于該藥可抑制碳酸酐酶，減少H+分泌，使NH3 排出減少，血氨升高，有加重肝昏迷的危險，應(yīng)慎用。 2．高血壓 輕、中度高血壓可單用或與其他降壓藥合用。 3．尿崩癥 用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。輕癥效果好，重癥療效差。 【不良反應(yīng)】 1．電解質(zhì)紊亂 長期用藥可引起低血鉀、低血鎂、低氯性堿中毒及低血鈉癥。低血鉀癥較多見，表現(xiàn)為疲倦、軟弱、眩暈或輕度胃腸反應(yīng)，合用留鉀利尿藥可防治。 2．代謝異常 ①血糖升高。與劑量有關(guān)，一般在用藥2～3 個月后出現(xiàn)，停藥后能自行恢復(fù)?？赡芤蛞种埔葝u素的分泌，以及組織利用葡萄糖減少，使血糖升高，糖尿病患者應(yīng)慎用。②高脂血癥。三酰甘油及LDL 增加，HDL 減少，高脂血癥患者不宜使用。③高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸從腎小管分泌，增加近曲小管對尿酸的重吸收，痛風(fēng)患者慎用。 3．過敏 偶有過敏性皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血等過敏反應(yīng)。

（三）低效利尿藥

螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒通，antisterone）是人工合成的抗醛固酮藥。 【藥理作用】 螺內(nèi)酯及其代謝產(chǎn)物的結(jié)構(gòu)均與醛固酮相似，可與醛固酮競爭遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管細(xì)胞漿內(nèi)的醛固酮受體，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，促進(jìn)Na+和水的排出。其作用特點(diǎn)為：① 作用弱，起效慢，維持時間長?？诜? 日起效，2～3 日達(dá)高峰，停藥后作用可持續(xù)2～3 日。② 作用的發(fā)揮依賴于體內(nèi)醛固酮的存在，對伴有醛固酮升高的頑固性水腫，如肝硬化腹水，利尿作用較明顯；對切除腎上腺的動物無效。 【臨床應(yīng)用】 用于醛固酮增多的頑固性水腫，因利尿作用弱，較少單用，常與噻嗪類利尿藥合用，也用于原發(fā)性醛固酮增多癥。 【不良反應(yīng)】 不良反應(yīng)較少，久用可致高血鉀；少數(shù)患者可出現(xiàn)消化道反應(yīng)及頭痛、困倦、精神錯亂；還有性激素樣副作用，如男性乳房發(fā)育、女性多毛、月經(jīng)不調(diào)等，停藥后可消失。腎功能不全及血鉀過高者禁用。 ※ 氨苯蝶啶 ※ 氨苯蝶啶（triamterene）作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，通過阻滯管腔膜上的鈉通道，減少Na+的重吸收，同時抑制K+的分泌，從而產(chǎn)生排鈉留鉀利尿作用?？诜? h 起效，6 h血藥濃度達(dá)峰值，作用維持12～18 h，t1/2 為2～4 h，無尿者可達(dá)10 h 以上。臨床治療各類水腫，單用療效較差，常與噻嗪類合用。 不良反應(yīng)較少，久用可致高血鉀；偶見嗜睡及惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。嚴(yán)重肝、腎功能不全，有高血鉀傾向者禁用。 ※ 阿米洛利 ※ 阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪）作用部位與氨苯蝶啶相似，在遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)段和集合管抑制Na+-K+交換，還阻滯Na+-H+反向轉(zhuǎn)運(yùn)體（antiporter），抑制Na+-H+交換，促進(jìn)Na+的排出，使H+分泌減少，也有留鉀作用。該藥利尿作用比氨苯蝶啶強(qiáng)，單次口服起效時間為2 h，6～8 h 達(dá)高峰，作用持續(xù)24 h 左右，t1/2 為6～9 h。該藥臨床適應(yīng)癥同氨苯蝶啶，常與噻嗪類合用，單獨(dú)使用可致高血鉀。偶爾引起低血鈉、輕度代謝性酸中毒和胃腸道反應(yīng)。無尿、腎功能損害、糖尿病、酸中毒和低血鈉患者慎用。