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簡(jiǎn)要病史:男性,42歲,反復(fù)上腹脹滿2個(gè)月,伴嘔吐隔夜食物2周
要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
診斷:幽門梗阻(胃十二指腸潰瘍并發(fā))
總分:15分
一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)
(一)現(xiàn)病史(10分)
1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)
① 嘔吐時(shí)間、次數(shù)及與腹脹關(guān)系,嘔吐物的性質(zhì)、氣味和容量(3分)
② 誘發(fā)因素及伴隨癥狀(有無(wú)口渴、尿少、乏力、手足抽搐等)(3分)
③ 發(fā)病后進(jìn)食、睡眠、二便及體重變化情況(2分)
2. 診療經(jīng)過(guò)(2分)
① 上消化道造影,胃鏡檢查結(jié)果(1分)
② 內(nèi)科治療情況(1分)
(二)相關(guān)病史(3分)
1. 有無(wú)胃、肝、膽病史(2分)
2. 有無(wú)藥物過(guò)敏史(1分)
二、問(wèn)診技巧(2分)
(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分
(二)結(jié)合病情詢問(wèn) 1分
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