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福建省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心（室）考核細(xì)則的通知
各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局，平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)管委會辦公室，廳直屬各醫(yī)療單位，福建醫(yī)大、中醫(yī)藥大學(xué)各附屬醫(yī)院：
消毒供應(yīng)中心是醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒滅菌、配送無菌醫(yī)療用品的核心部門，對有效控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全具有重要的意義。為進(jìn)一步加強(qiáng)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心（室）的管理，我廳組織制訂了《福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心（室）考核細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)工作提出以下要求，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
一、進(jìn)一步提高認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
各級衛(wèi)生行政部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識，高度重視消毒供應(yīng)中心（室）管理工作，加強(qiáng)組織管理，不斷探索、逐步完善消毒供應(yīng)中心（室）建設(shè)長效機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人為醫(yī)院感染的第一責(zé)任人，要切實(shí)履行職責(zé)，保障消毒供應(yīng)質(zhì)量。
二、高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)消毒供應(yīng)中心（室）
各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大投入，高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求建設(shè)消毒供應(yīng)中心（室）。要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》3個技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立消毒供應(yīng)中心管理責(zé)任制，明確崗位職責(zé)，制定并實(shí)施有關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，確保責(zé)任到位、工作到位。
三、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)
（一）各消毒供應(yīng)中心（室）應(yīng)根據(jù)消毒供應(yīng)的工作量及各崗位需求，科學(xué)、合理配置護(hù)理人員、消毒員和其他工作人員，各崗位工作人員應(yīng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，應(yīng)建立繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識。
（二）各級衛(wèi)生行政部門要成立由護(hù)理、醫(yī)院感染管理等方面的專家組成的專家組，積極開展相關(guān)培訓(xùn)，并加強(qiáng)對消毒供應(yīng)中心（室）建設(shè)、管理的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，提供咨詢服務(wù)，提高規(guī)范化管理水平。
（三）我廳將委托省院感質(zhì)控中心負(fù)責(zé)消毒供應(yīng)專業(yè)人員的師資培訓(xùn)。各地要結(jié)合實(shí)際，積極選送人員參加培訓(xùn)，并逐步建立省、市、縣（區(qū)）三級培訓(xùn)師資隊(duì)伍。按照屬地管理的原則，各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)工作，覆蓋所屬轄區(qū)內(nèi)100%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
四、加強(qiáng)監(jiān)管，落實(shí)責(zé)任
各級衛(wèi)生行政部門要按照屬地化管理原則，切實(shí)履行對轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心（室）的監(jiān)管職責(zé)，要將專項(xiàng)督查與日常監(jiān)管結(jié)合起來，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)各項(xiàng)工作。要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及本考核細(xì)則對醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心（室）進(jìn)行監(jiān)管，同時將對消毒供應(yīng)中心（室）的考核納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、醫(yī)院等級評審、臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)等工作要求。我廳將在近期開展對消毒供應(yīng)中心（室）的督導(dǎo)檢查，結(jié)果將在全省通報。
福建省衛(wèi)生廳
2013年3月12日
福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心（室）考核細(xì)則
| 項(xiàng)目 | 考核內(nèi)容 | 分值 | 評分方法及判定標(biāo)準(zhǔn) | |
| 組織管理20%（200分） | 1、管理體系（40分） | （1）醫(yī)院重視消毒供應(yīng)中心（室）的建設(shè)，將消毒供應(yīng)工作管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全。在分管院長或護(hù)理部等相關(guān)職能部門的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，設(shè)科護(hù)士長或護(hù)士長。 | 20 | 1.無院領(lǐng)導(dǎo)或護(hù)理部分管扣6分 2.未設(shè)科護(hù)士長或護(hù)士長管理扣6分 3.無納入醫(yī)療質(zhì)量管理扣8分。 |
| （2）護(hù)理、醫(yī)院感染管理、人事、設(shè)備及后勤等管理部門應(yīng)在各自的職權(quán)范圍內(nèi)履行管理職責(zé)，在設(shè)備購置、安裝、維修、物資供應(yīng)等方面予以保證，定期檢查維護(hù)，并有記錄。壓力蒸汽滅菌器有計(jì)量部門的定期檢測記錄，有工作運(yùn)行記錄，無安全隱患。專人負(fù)責(zé)消毒供應(yīng)中心設(shè)備的維護(hù)和定期檢修醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)整理，并建立設(shè)備檔案。 | 20 | 1.一個職能部門未履行職責(zé)扣10分。 2.設(shè)備無購置審核記錄、無定期維護(hù)記錄、壓力蒸汽滅菌器無計(jì)量部門定期檢測記錄、無工作運(yùn)行記錄各扣5分 3.無專人負(fù)責(zé)消毒供應(yīng)中心設(shè)備的維護(hù)和定期檢修扣5分 4.護(hù)理質(zhì)量管理委員會及醫(yī)院感染管理委員會對消毒供應(yīng)中心（室）建設(shè)與管理給予指導(dǎo)，對消毒及滅菌效果進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，定期進(jìn)行檢查和評價。不到位的，酌情扣2～10分 |
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| 2、人力資源管理（40分） | （1）根據(jù)CSSD的工作量及各崗位需求，科學(xué)、合理配置人員，包括注冊護(hù)士、消毒員、技術(shù)工人。中青年應(yīng)達(dá)到總?cè)藬?shù)的70%，人員與床位之比2～3：100，其中床位≥1000張的綜合性醫(yī)院人員與床位之比應(yīng)至少達(dá)到2.5：100，且注冊護(hù)士不少于總?cè)藬?shù)的1/3。 | 15 | 人員編制不能滿足工作需要扣10分 | |
| （2）人員資質(zhì)符合國家要求，護(hù)士長應(yīng)具備大專及以上學(xué)歷或主管護(hù)師以上職稱，接受過專業(yè)崗位培訓(xùn)且從事本專業(yè)工作至少三年，護(hù)士必須持有護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)證。 | 10 | 人員資質(zhì)不符合要求，1人扣2分。 護(hù)士長資質(zhì)不符合要求扣5分 |
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| （3）CSSD的專業(yè)人員應(yīng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)，持衛(wèi)生廳認(rèn)可的專業(yè)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格證上崗。消毒員必須經(jīng)過省或市級專業(yè)培訓(xùn)，持證上崗。 | 10 | 消毒員無持證上崗扣5分。 護(hù)理人員無近三年崗位培訓(xùn)資料或記錄扣5分 |
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| （4）患有活動期傳染病及精神障礙性疾病等的人員不得從事消毒供應(yīng)中心（室）的工作。 | 5 | 1項(xiàng)不符合要求扣2分 | ||
| 3.規(guī)章制度（80分） | （1）CSSD各項(xiàng)規(guī)章制度健全符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》的要求，如消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、設(shè)備管理、器械管理（包括外來醫(yī)療器械）、安全管理、質(zhì)量追溯、職業(yè)防護(hù)、臨床溝通反饋、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等制度 | 30 | 規(guī)章制度缺1項(xiàng)扣5分，無定期修訂扣5分 | |
| （2）各崗位人員職責(zé)明確，工作安排合理，根據(jù)工作量彈性排班。 | 20 | 職責(zé)不明確扣5分，1人不能履行職責(zé)扣2分，未實(shí)行彈性排班扣2分 | ||
| （3）有CSSD停水電汽、滅菌器故障、生物監(jiān)測陽性及突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案符合規(guī)范要求，體現(xiàn)?？铺厣?/td> | 20 | 缺1項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案扣5分，無體現(xiàn)?？铺厣?分 | ||
| （4）有年度工作計(jì)劃和季度工作重點(diǎn)，對不同層級的工作人員有針對性的培訓(xùn)計(jì)劃，并有實(shí)施記錄。 | 10 | 年度工作計(jì)劃和季度工作重點(diǎn)、培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄缺1項(xiàng)扣5分 | ||
| 4.專業(yè)培訓(xùn)（40分） | （1）建立消毒供應(yīng)中心工作人員的繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識。每年選派技術(shù)骨干參加專業(yè)學(xué)術(shù)培訓(xùn)。所有人員應(yīng)完成當(dāng)年繼續(xù)教育學(xué)分。 | 20 | 無繼續(xù)教育制度扣10分，有制度未實(shí)施扣5分，未選派技術(shù)骨干參加專業(yè)學(xué)術(shù)培訓(xùn)交流扣5分 | |
| （2）護(hù)理人員知曉消毒供應(yīng)中心潔污分開流程規(guī)定與履職要求。 | 5 | 不知曉潔污分開流程規(guī)定扣2分，回答不完整扣1分 | ||
| （3）建立科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，每月至少1次專業(yè)相關(guān)知識學(xué)習(xí)和理論考核，每季度至少1次消毒供應(yīng)中心護(hù)理專業(yè)技能考核，并記錄。 | 15 | 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及理論、技能考核缺1次扣1分 | ||
| 建筑環(huán)境布局20%（200分） | 1.規(guī)模與面積（40分） | 消毒供應(yīng)中心（室）設(shè)計(jì)符合國家相關(guān)的消毒隔離法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，建筑面積與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)，滿足功能需要并兼顧未來發(fā)展的需要。2013年3月1日后新建、改建、擴(kuò)建的醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心（室）床位與建筑面積之比應(yīng)達(dá)到1:0.8－1.0m2，100張床位以下醫(yī)院最小建筑面積應(yīng)大于70M2。 | 40 | 1.建筑面積小于要求20%扣5分，小于要求30%扣10分，小于要求50%不得分。 2.布局不合理扣10分 3.與醫(yī)院規(guī)模不相適應(yīng)扣10分。 |
| 2.建筑位置（30分） | 建筑位置合理，不宜建在地下室或半地下室；宜接近手術(shù)室、產(chǎn)房和臨床科室；周圍環(huán)境清潔，無污染源，區(qū)域相對獨(dú)立；內(nèi)部通風(fēng)、采光良好。 | 30 | 1.選址不合理，未形成相對獨(dú)立區(qū)域扣10分，通風(fēng)換氣及照明不合要求扣5分。 2.周圍環(huán)境有污染源一處扣5分。 |
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| 3.區(qū)域劃分（80分） | （1）CSSD分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)域分為去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，三區(qū)之間應(yīng)設(shè)實(shí)際屏障和潔、污物品傳遞通道和人員出入緩沖間（帶）。 | 40 | 區(qū)域劃分不符合要求扣20分 區(qū)域間無實(shí)際屏障相隔不得分 無緩沖間扣5分， 物品出入口少1個扣10分 |
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| （2）空氣流向由潔到污，物品由污到潔，不交叉、不逆流。去污區(qū)保持相對負(fù)壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對正壓。 | 20 | 人、物、空氣流向一項(xiàng)不合理扣5分 | ||
| （3）各區(qū)內(nèi)部設(shè)置和分區(qū)滿足功能需要。有條件的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心與手術(shù)室設(shè)有專用通道。 | 20 | 各區(qū)內(nèi)部設(shè)置一項(xiàng)不能滿足功能需要扣5分 | ||
| 4.建筑材料和裝飾（30分） | 工作區(qū)域的墻壁及天花板光滑無裂隙，無塵，地面光滑易清洗、消毒、耐腐蝕，地漏應(yīng)有防鼠、防返溢式裝置。污水排放直接接醫(yī)院污水處理系統(tǒng)；緩沖間（帶）有洗手、干手設(shè)施，采用非手觸式水龍頭開關(guān)；無菌物品存放間內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池，不得有地漏。專用潔具間采用封閉式設(shè)計(jì)。工作區(qū)域溫度、濕度、機(jī)械通風(fēng)的換氣次數(shù)、照度等符合國家要求 | 30 | 一項(xiàng)不合要求扣5分 | |
| 5.安全設(shè)施（20分） | 有安全通道、滅火裝置和疏散指引標(biāo)記。 | 20 | 缺一項(xiàng)扣5分 | |
| 基本設(shè)備及設(shè)施配置15%（150分） | 1.水電汽供給（30分） | （1）消毒供應(yīng)中心（室）常水應(yīng)符合生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，水壓不少于1.5kg/cm2。確保蒸汽發(fā)生器用水水壓2～6kg/cm2、壓力蒸汽滅菌冷卻用水水壓3.5～6kg/cm2，，保證熱水、軟水、純化水或蒸餾水供應(yīng)；純化水水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)符合電導(dǎo)率≤15∪S／cm（25℃） | 10 | 1項(xiàng)不符合扣2分 |
| （2）建立220伏、380伏兩路供電，設(shè)立獨(dú)立的設(shè)備電源箱 | 10 | 1項(xiàng)不符合扣5分 | ||
| （3）入室蒸汽壓力總氣源不低于4kg/cm2，減壓后入爐汽源壓力≥2.5kg/cm2，設(shè)單獨(dú)的蒸汽管路。 | 10 | 1項(xiàng)不符合扣5分 | ||
| 2.去污區(qū)設(shè)備及設(shè)施（30分） | 根據(jù)功能需要應(yīng)配有污物回收器具及清洗裝置、分類臺、手工清洗槽及相應(yīng)清洗用品、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗機(jī)、機(jī)械烘干設(shè)備等；配備機(jī)械清洗消毒設(shè)備須符合國家有關(guān)規(guī)定。二級及以上的醫(yī)院應(yīng)配備機(jī)械清洗消毒設(shè)備。 | 30 | 未按實(shí)際功能要求配置設(shè)備或安放位置不符合工作流程，一項(xiàng)扣5分；污物回收無密閉裝置扣5分 | |
| 3.檢查、包裝及滅菌區(qū)設(shè)備及設(shè)施（30分） | 根據(jù)功能需要應(yīng)配有帶光源放大鏡的器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機(jī)、醫(yī)用熱封機(jī)及清潔物品裝載設(shè)備、壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝、卸載設(shè)備等。根據(jù)需要配備滅菌蒸汽發(fā)生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌設(shè)備應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)有配套的輔助設(shè)備。 | 30 | 缺1項(xiàng)扣5分。 | |
| 4.無菌物品存放區(qū)設(shè)備設(shè)施（15分） | 應(yīng)配備無菌物品存放設(shè)施及運(yùn)送器具等。 | 15 | 缺1項(xiàng)扣5分。 | |
| 5.大型設(shè)備操作規(guī)程（10分） | 大型設(shè)備有操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行 | 10 | 缺1項(xiàng)操作規(guī)程扣5分；不執(zhí)行操作規(guī)程扣10分 | |
| 6.個人防護(hù)用品配置（15分） | 個人防護(hù)用品配置齊全，包括帽子、口罩、面罩、護(hù)目鏡、防護(hù)手套、防水衣或防水圍裙、防護(hù)鞋等；去污區(qū)應(yīng)配置洗眼裝置。 | 15 | 缺1項(xiàng)扣3分。 | |
| 7.材料要求（20分） | （1）清洗劑、潤滑劑、包裝材料、使用水符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，按要求配備及使用。 | 10 | 不合理使用清洗劑、潤滑劑每項(xiàng)扣2分，包裝材料不合要求扣5分 | |
| （2）消毒劑、消毒滅菌監(jiān)測材料應(yīng)有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)使用，自制測試標(biāo)準(zhǔn)包應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)要求。 | 10 | 消毒劑、監(jiān)測材料無證或過期、測試包不規(guī)范每項(xiàng)扣5分 | ||
| 工作流程及質(zhì)量管理45%（450分） | 1.工作模式（20分） | 應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。確保滅菌物品及高水平消毒物品的供應(yīng)，有條件的消毒供應(yīng)中心（室）可承擔(dān)中、低度危險性物品的消毒工作。 | 20 | 無實(shí)施集中管理不得分，部分實(shí)施酌情扣5—10分 |
| 2.回收（30分） | （1）使用者：重復(fù)使用的診療器械、器具和物品直接置于封閉的容器中，由CSSD集中回收處理；被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，使用者應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由CSSD單獨(dú)回收處理。 | 15 | 使用者未將重復(fù)使用的診療器械、器具和物品與一次性使用物品分開放置扣5分 不知曉特殊感染處理扣5分，回答不全酌情扣1～2分 |
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| （2）消毒供應(yīng)中心人員：不應(yīng)在診療場所對污染的診療器械、器具和物品進(jìn)行清點(diǎn)，采用封閉方式回收，避免反復(fù)裝卸?；厥杖藛T注意保持手衛(wèi)生，不污染周圍環(huán)境。 | 10 | 未密閉回收或在使用科室清點(diǎn)扣5分 回收人員職業(yè)防護(hù)不符合要求扣2分 |
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| （3）回收工具每次使用后應(yīng)清洗、消毒，干燥備用。 | 5 | 回收工具每次使用后無清洗消毒扣5分 | ||
| 3.分類（20分） | 在CSSD去污區(qū)進(jìn)行器械、器具和物品的清點(diǎn)和核查。應(yīng)根據(jù)器械、物品的材質(zhì)、精密程度等進(jìn)行分類。 | 20 | 物品未分類處置不得分 處置方法不正確扣5分～10分 分類人員職業(yè)防護(hù)不符合要求扣2分 |
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| 4.清洗（60分） | 包括手工清洗、機(jī)械清洗。器械、器具、物品的清洗方法符合規(guī)范要求。 （1）清洗包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗，清洗方法符合要求。 |
10 | 清洗流程不符合要求扣5分 未使用醫(yī)用清洗液扣5分，配置不正確扣1分 一人防護(hù)不到位扣2分 |
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| （2）徹底清洗器械、器具與物品表面，加強(qiáng)器械軸節(jié)和管腔的清洗。 | 10 | 清洗方法不規(guī)范扣5分 | ||
| （3）精密器械應(yīng)依照生產(chǎn)廠家提供的使用說明書進(jìn)行清洗。 | 10 | 清洗方法不規(guī)范扣5分 | ||
| （4）器械清洗干燥后表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處、內(nèi)腔光潔，無銹斑、血漬、污漬、水垢；器械關(guān)節(jié)靈活，功能完好，無損毀；玻璃制品干燥無裂痕；橡膠制品無粘連變形、彈性好。 | 20 | 清洗后器械物品的清潔度不達(dá)標(biāo)每把扣1分 | ||
| （5）應(yīng)用水溶性類潤滑劑進(jìn)行器械保養(yǎng)。不應(yīng)使用石蠟油等非水溶性的產(chǎn)品作為潤滑劑。 | 10 | 未進(jìn)行器械保養(yǎng)或使用石蠟油保養(yǎng)器械不得分 | ||
| 5.消毒（20分） | （1）器械、器具和物品應(yīng)經(jīng)過清洗后方可進(jìn)行消毒。消毒方法選擇正確。 | 10 | 消毒方法不正確扣5分 | |
| （2）機(jī)械清洗采用濕熱消毒時應(yīng)達(dá)到要求。 | 5 | 參數(shù)與濃度不符合要求扣5分 | ||
| （3）手工清洗的醫(yī)療器械、器具和物品，選擇消毒方法符合規(guī)范要求 | 5 | 消毒物品處理不符合要求扣5分 | ||
| 6.干燥（20分） | （1）使用干燥設(shè)備進(jìn)行干燥處理，禁忌使用自然干燥方法或含有棉絮的擦巾。 | 5 | 無干燥設(shè)施不得分 | |
| （2）根據(jù)器械的材質(zhì)選擇適宜的溫度和時間。機(jī)械干燥使用方法遵循生產(chǎn)廠家的使用說明書。 | 5 | 干燥方法及參數(shù)不符合要求扣5分 | ||
| （3）穿刺針、各類手術(shù)吸引管、管腔類器械應(yīng)使用壓力氣槍，進(jìn)行輔助干燥處理。 | 5 | 不符合要求扣5分 | ||
| （4）不耐熱器械根據(jù)材制可采用95%乙醇進(jìn)行干燥處理。 | 5 | 不符合要求扣5分 | ||
| 7.器械檢查（30分） | 器械檢查包括潔凈度檢查、完整性檢查、功能檢查、規(guī)格、數(shù)量檢查等。 （1）目測方法檢查器械清潔度，對復(fù)雜、精密器械應(yīng)使用帶光源放大鏡進(jìn)行檢查。 |
15 | 器械清潔度、性能不達(dá)標(biāo)、不配套每包扣5分 | |
| （2）清洗質(zhì)量檢查不合格，須重新進(jìn)行清洗處理。 | 5 | 不符合要求每把扣1分 | ||
| （3）損毀的器械應(yīng)及時維修或報廢。 | 5 | 不符合要求每把扣1分 | ||
| （4）帶電源器械應(yīng)進(jìn)行絕緣性能等安全檢查。 | 5 | 不符合要求每把扣1分 | ||
| 8.包裝（60分） | （1）器械與敷料分室包裝。器械包內(nèi)物品齊全、配置適用、擺放合理。紡織品包裝材料一用一洗，無污漬，燈光檢查無破損。 | 10 | 一項(xiàng)不符合要求扣2分 紡織品包裝材料有破孔每包扣0.5分 |
|
| （2）滅菌包重量要求：器械包重量不宜超過7公斤，敷料包重量不宜超過5公斤；滅菌包體積要求：下排氣壓力蒸汽滅菌器≤30㎝×30㎝×25㎝。脈動預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器≤30㎝×30㎝×50㎝。 | 10 | 滅菌包體積或重量超標(biāo)每包扣2分 | ||
| （3）醫(yī)用熱封機(jī)在每日使用前應(yīng)核定參數(shù)信息的準(zhǔn)確性，檢查密封寬度、密封的完整性和連續(xù)性。 | 5 | 無進(jìn)行性能測試不得分，不完整每次扣1分 | ||
| （4）穿刺針配套，針尖銳利無鉤、針梗通暢無彎曲。銳利器械包裝時應(yīng)加保護(hù)套。 | 5 | 不符合要求每把扣1分 | ||
| （5）物品包裝松緊適度，按規(guī)范要求使用化學(xué)指示卡及包外化學(xué)指示膠帶。閉合式包裝使用專用膠帶，膠帶長度與滅菌包體積、重量相適宜。 | 10 | 不符合要求每包扣2分 | ||
| （6）手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，由2層包裝材料分2次包裝。開放式儲槽不用于無菌物品的包裝。 | 5 | 不符合要求扣5分 | ||
| （7）紙塑袋、紙袋等其密封寬度≥6mm，包內(nèi)器械距包裝袋封口處≥2.5cm。 | 5 | 不符合要求每包扣1分 | ||
| （8）滅菌物品包裝的標(biāo)識應(yīng)注明物品名稱、包裝者、滅菌器編號、運(yùn)行批次、滅菌日期和失效日期等內(nèi)容。 | 10 | 不符合要求每包扣1分 | ||
| 9.滅菌（60分） | （1）每天在設(shè)備運(yùn)行前進(jìn)行安全檢查和日常維護(hù)。 | 10 | 無進(jìn)行日常維護(hù)不得分，缺1次扣2分 | |
| （2）滅菌操作程序包括設(shè)備運(yùn)行前準(zhǔn)備、滅菌裝載、滅菌器運(yùn)行操作、滅菌后卸載等步驟。 | 5 | 不符合要求不得分 | ||
| （3）滅菌容器的使用方法應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明書進(jìn)行操作。 | 10 | 不符合要求酌情扣2－10分 | ||
| （4）物品滅菌時裝載量及擺放方法符合規(guī)范要求。 | 10 | 裝載不規(guī)范，超載或小裝量每鍋次扣5分 | ||
| （5）滅菌操作應(yīng)觀測并記錄滅菌時的溫度、壓力、時間等參數(shù)及設(shè)備運(yùn)行狀況。 | 10 | 無運(yùn)行狀況的記錄不得分 滅菌器參數(shù)錯誤，壓力、溫度、時間不正確不得分 |
||
| （6）從滅菌器卸載取出物品時，待溫度降至室溫時移動，冷卻時間應(yīng)＞30min。 | 5 | 不符合要求扣5分 | ||
| （7）卸載物品時，進(jìn)行滅菌質(zhì)量的確認(rèn)，檢查監(jiān)測結(jié)果（滅菌器運(yùn)行情況記錄、化學(xué)指示膠帶顏色變化、生物監(jiān)測和/或批量監(jiān)測）有無濕包現(xiàn)象，包裝完好性。 | 10 | 未進(jìn)行滅菌質(zhì)量的確認(rèn)缺一項(xiàng)扣5分 | ||
| 10.消毒、滅菌物品儲存（30分） | （1）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生要求，接觸清潔物品、消毒物品和無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。 | 5 | 未洗手或手消毒每次扣1分 | |
| （2）滅菌后物品應(yīng)分類存放在無菌物品存放區(qū)，不得與未滅菌物品混放。消毒后直接使用的物品應(yīng)干燥、包裝后專架存放。 | 5 | 存放不符合要求每處扣2分 |
||
| （3）物品放置應(yīng)固定位置，設(shè)置標(biāo)識。按滅菌日期前后、遵循先進(jìn)先出的原則有序、分類的放置。 | 5 | 未固定放置扣1分，無標(biāo)識或標(biāo)識不清扣1分，不遵循分類放置原則扣2分 | ||
| （4）無菌物品存放架或柜距地面高度20～25cm，離墻5～10cm，距天花板50cm | 5 | 一項(xiàng)不符合要求扣2分 | ||
| （5）一次性使用無菌物品拆除外包裝進(jìn)入無菌物品存放區(qū) | 5 | 不符合要求不得分 | ||
| （6）無菌物品存儲有效期：環(huán)境的溫度、濕度達(dá)到WS310.1的規(guī)定時，使用紡織品材料包裝的無菌物品有效期宜為14d；未達(dá)到環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)時，有效期宜為7d。醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期宜為1個月；使用一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品，有效期宜為6個月；使用一次性紙塑袋包裝的無菌物品，有效期宜為6個月。硬質(zhì)容器包裝的無菌物品，有效期宜為6個月。 | 5 | 一項(xiàng)不符合要求扣2分 | ||
| 11.滅菌物品發(fā)放（20分） | （1）發(fā)放無菌物品時，認(rèn)真核對無菌物品的有效信息；按臨床需求將核對好的消毒滅菌物品密閉下送到位。運(yùn)送器具應(yīng)清潔消毒處理，干燥存放。 | 5 | 一項(xiàng)不符合要求扣2分 | |
| （2）無菌物品按失效日期先后發(fā)放。 | 5 | 一項(xiàng)不符合要求扣2分 | ||
| （3）植入物及植入性手術(shù)器械應(yīng)在生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放 | 5 | 植入物及植入性手術(shù)器械少一次生物監(jiān)測記錄扣5分。 | ||
| （4）一次性使用無菌物品應(yīng)索取每批次的質(zhì)量監(jiān)測報告，發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性，記錄出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。 | 5 | 一次性使用無菌物品存放不合要求或出入庫信息不全每項(xiàng)扣2分 | ||
| 12.清洗、消毒及滅菌效果監(jiān)測（60分） | （1）應(yīng)對清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進(jìn)行記錄。 | 5 | 缺一項(xiàng)監(jiān)測資料扣1分 | |
| （2）清洗質(zhì)量監(jiān)測：每月應(yīng)至少隨機(jī)抽查3～5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，檢查的內(nèi)容同日常監(jiān)測，并記錄監(jiān)測結(jié)果。清洗消毒器應(yīng)每批次監(jiān)測物理參數(shù)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，記錄運(yùn)行參數(shù)，及時清潔保養(yǎng)。對清洗消毒器的清洗效果至少每半年采用清洗效果測試指示物進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)清洗物品或清洗程序發(fā)生改變時，也可采用清洗效果測試指示物進(jìn)行清洗效果的監(jiān)測，有記錄。 | 10 | 一項(xiàng)無記錄扣5分。少一次，扣2分。 | ||
| （3）消毒質(zhì)量的監(jiān)測：消毒后直接使用的物品應(yīng)每季度抽樣3－5件進(jìn)行監(jiān)測有記錄。 | 5 | 一項(xiàng)不符合要求，扣5分。 | ||
| （4）滅菌質(zhì)量的監(jiān)測： 物理監(jiān)測：每鍋次監(jiān)測。物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得放行，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。 化學(xué)監(jiān)測：每包監(jiān)測，包外化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。預(yù)真空（脈動真空）壓力蒸汽滅菌器每日開始滅菌運(yùn)行前進(jìn)行B－D測試。 生物監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌器每周1次；環(huán)氧乙烷及低溫蒸汽甲醛滅菌器每批次1次；過氧化氫等離子滅菌器每天至少1次。滅菌植入物應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。 |
15 | 一項(xiàng)不符合要求扣10分。監(jiān)測未遵守規(guī)程或弄虛作假每包扣15分 | ||
| （5）生物監(jiān)測不合格時，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理。改進(jìn)后，連續(xù)三次B－D試驗(yàn)、三次生物監(jiān)測合格后方可使用。 | 10 | 無召回制度或改進(jìn)措施各扣10分。 | ||
| （6）設(shè)備管理部門每年對清洗消毒器、滅菌器進(jìn)行檢測校驗(yàn)；清洗消毒器新安裝、移位、大修、更換清洗劑及消毒方法、改變裝載方法時應(yīng)進(jìn)行清洗質(zhì)量檢測，合格后方可使用，有記錄。新安裝、移位和大修后的滅菌器應(yīng)進(jìn)行連續(xù)三次物理、化學(xué)、B－D試驗(yàn)、生物監(jiān)測，合格后使用，并有記錄。 | 10 | 一項(xiàng)不符合要求扣5分。 | ||
| （7）監(jiān)測不合格時有追溯記錄和處理結(jié)果及改進(jìn)措施。清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應(yīng)≥6個月，滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄的保留期應(yīng)≥3年。 | 5 | 監(jiān)測不合格時無分析與改進(jìn)措施，無追溯記錄扣5分 | ||
| 13.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（20分） | （1）對科室各項(xiàng)工作質(zhì)量進(jìn)行檢查、質(zhì)控。感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。 | 5 | 無記錄不得分，記錄不完整扣1分 | |
| （2）有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的具體措施。感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。 | 5 | 無持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施扣5分，措施不完善扣1分 | ||
| （3）護(hù)理質(zhì)量管理組織：成立質(zhì)量管理小組，有相應(yīng)的工作制度和職責(zé)。 | 5 | 無質(zhì)量管理小組不得分，無制度和職責(zé)各扣2分 | ||
| （4）對護(hù)理部或其他部門的檢查結(jié)果有整改措施。 | 5 | 無整改措施不得分，不完整扣1分 | ||
備注：
1. 考核細(xì)則共分四個部分：組織管理（200分）；建筑環(huán)境布局（200分）；基本設(shè)備設(shè)施（150分）；工作流程及質(zhì)量管理（450分）。
2. 考核細(xì)則共1000分，達(dá)不到要求應(yīng)整改后重新進(jìn)行考核。
3. 500張床位以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一”、“二”、“三”、“四”項(xiàng)總分分別達(dá)到180，180，130，410分以上者為達(dá)標(biāo)，其中一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)為不合格。
4. 300～500張床位醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一”、“二”、“三”、“四”項(xiàng)總分分別達(dá)到170醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)整理，170，120，400分以上者為達(dá)標(biāo)，其中一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)為不合格。
5. 100～300張床位醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一”、“二”、“三”、“四”項(xiàng)總分分別達(dá)到160，160，110，390分以上者為達(dá)標(biāo)，其中一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)為不合格。
6. 100張床位醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一”、“二”、“三”、“四”項(xiàng)總分分別達(dá)到150，150，100，380分以上者為達(dá)標(biāo)，其中一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)為不合格。
7. 消毒供應(yīng)中心（室）工作區(qū)域劃分出現(xiàn)明顯交叉、逆流，則為不達(dá)標(biāo)。
8. 本標(biāo)準(zhǔn)考核方法中的“查閱資料”以查核相關(guān)原始文件、記錄、登記、統(tǒng)計(jì)等，不得以復(fù)印件為據(jù)。
9. 每項(xiàng)分值均以扣完本項(xiàng)基本要求標(biāo)準(zhǔn)分為止，不倒扣分。
京公網(wǎng)安備11010802020153號
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