【提問】女性，７０歲，患＂風(fēng)心病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全＂１０年，長期口服地高辛．近日出現(xiàn)尿少、周身浮腫、惡心嘔吐，頻發(fā)多源室早、嗜睡、黃視等改變。提問：最可能的診斷是

A、心衰加重 B、感染性心內(nèi)膜炎 C、腎衰 D、消化道潰瘍 E、洋地黃中毒

這道題應(yīng)該選哪個？答案是D。我有些不明白，感覺應(yīng)該是E，望老師能給予解答。謝謝！

【回答】答復(fù)：洋地黃中毒

臨床常見洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)有胃腸道反應(yīng)和各種心律失常以及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和視覺改變。

(1)胃腸道癥狀：厭食是最早的表現(xiàn)，繼而惡心、嘔吐，屬于中樞性。老年人不明顯。

(2)心臟表現(xiàn)：各種類型的心律失常，最常見的是多源性室早二、三聯(lián)律、房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯，心房顫動伴加速性交界性區(qū)心律等。在應(yīng)用洋地黃的過程中，原有的心衰一度好轉(zhuǎn)又突然加重，要注意洋地黃中毒。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：可有頭痛、頭昏、乏力、失眠、黃視或綠視等癥狀。

由于洋地黃的使用方法改變，中毒反應(yīng)已經(jīng)很少見，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和用藥情況，監(jiān)測地高辛濃度有助于判斷。我認(rèn)為此題應(yīng)選E。

【追問】黃視與頻發(fā)室早又如和解釋?

【回答】答復(fù)：黃視癥和室性早搏

黃視癥是視物變黃，同時伴有晝盲（在增加照明背景下視敏度降低）、視物模糊、色覺減退和旁中心暗點。由洋地黃中毒引起。

室性早搏是一種常見的心律失常，病人常訴說心悸、胸部有“撞擊感”。大多數(shù)在心臟聽診時即可做出診斷，早搏的第一心音較正常的第一心音響亮，第二心音微弱，或者聽不到，這些特點與房性早搏相同，但室性早搏后的代償間歇時間較長，屬于完全代償間歇。

室早頻繁發(fā)生，有時不易與心房顫動區(qū)別，可讓病人活動一下，若體力活動后，病人心率加快，而節(jié)律趨于規(guī)則，則室性早搏的可能性較大，因為人體活動后，竇性頻率增加，克服了異位心律的顯示。如果每次正常心搏后均隨一個室性早搏，則形成二聯(lián)律，多見于洋地黃中毒，不是洋地黃中毒引起的二聯(lián)律，常提示有器質(zhì)性心臟病。室性早搏多見于正常人，要判斷室早的性質(zhì)，必須綜合分析，如果早搏由煙、酒等一些誘因引起，多屬于功能性的，一般勿需治療。對于器質(zhì)性病變引起的室早，要根據(jù)病人的具體情況給予治療。

【追問】最佳的治療方案為：Ａ、抗炎治療 B、加大洋地黃用量 C、糾正腎功能異常

D、停洋地黃，用苯妥英鈉 E、加用利尿劑。是否選D？謝謝解答！

【回答】答復(fù)：該患者有洋地黃中毒癥狀最佳治療時停用洋地黃，用苯妥英鈉（其用于洋地黃中毒所引起的室上性和室性心律失常及對利多卡因無效的心律失常）

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）