外科護(hù)理文件書寫常見問題對(duì)策：

　　1 加強(qiáng)法制教育，提高護(hù)理人員的法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)記錄不真實(shí)，醫(yī)護(hù)記錄不一致，說明醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療文件的法律作用認(rèn)識(shí)還不足。黃麗華等報(bào)道，護(hù)理文件存在的問題25.64%是由于態(tài)度所致，認(rèn)為沒必要記，所以必須提高護(hù)士的法律意識(shí)，使他們認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄是醫(yī)生觀察醫(yī)療效果和調(diào)整醫(yī)療方案的重要依據(jù)。針對(duì)這個(gè)問題，護(hù)理部圍繞《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和病歷書寫規(guī)范的有關(guān)要求，組織全院護(hù)理人員分期分批認(rèn)真學(xué)習(xí)，聘請(qǐng)律師，結(jié)合醫(yī)療訴訟案例，進(jìn)行專題法制教育，對(duì)醫(yī)療事故案例進(jìn)行分析，重點(diǎn)講解醫(yī)療文件在醫(yī)療糾紛中的法律作用。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑不明白或在收集病人資料發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致時(shí)，應(yīng)找醫(yī)生予以核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄相沖突。

　　2 規(guī)范和培訓(xùn)護(hù)理文件的書寫如何確保護(hù)理文件書寫準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整，又符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和治療護(hù)理常規(guī)，不至于引起醫(yī)療糾紛已成為護(hù)理人員最關(guān)心的問題，但如何記，該記錄什么，這是護(hù)理人員疑問最多的。為此，我院護(hù)理部根據(jù)條例要求，對(duì)現(xiàn)存的醫(yī)院各種護(hù)理表格進(jìn)行修改、統(tǒng)一、規(guī)范，發(fā)展?？票砀袷阶o(hù)理記錄，根據(jù)專科特點(diǎn)盡量設(shè)計(jì)全面的表格，簡(jiǎn)化表格，制定有?？铺匦缘慕】到逃o(hù)囑和護(hù)囑單醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。病區(qū)根據(jù)各?？萍膊√攸c(diǎn)制定病情觀察指引和建立各?？萍膊∽o(hù)理記錄，從而規(guī)范和簡(jiǎn)化護(hù)理記錄書寫時(shí)間。制定了培訓(xùn)計(jì)劃，每月護(hù)理部、科室均舉行護(hù)理文件書寫的培訓(xùn)，每周病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士均對(duì)本科室的護(hù)理文件書寫進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，以避免病歷書寫中出現(xiàn)大的原則性問題。

　　3 開展多層次的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員整體素質(zhì)護(hù)理記錄反映了護(hù)理人員的責(zé)任心、工作能力和知識(shí)水平。而目前醫(yī)院年輕護(hù)士多，他們臨床經(jīng)驗(yàn)少，理論、專業(yè)技術(shù)水平低，觀察病情不到位，疾病知識(shí)宣教不深入，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥缺乏動(dòng)態(tài)觀察，忽略合并其他疾病的癥狀和特征，綜合素質(zhì)參差不齊。所以必須對(duì)護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性、規(guī)范性、有序性、前瞻性的培訓(xùn)。本院實(shí)行按職上崗，護(hù)理部每年均對(duì)責(zé)任護(hù)士、執(zhí)行護(hù)士、助理護(hù)士進(jìn)行分層次的培訓(xùn)，以提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，擴(kuò)大知識(shí)面，保證護(hù)理安全。

　　4 合理增加護(hù)理人員編制，充分利用人力資源有研究表明，影響護(hù)理記錄質(zhì)量的原因很多歸咎于“沒有時(shí)間”。我院是三級(jí)甲等醫(yī)院，收治病人有“危重病多、急診多、手術(shù)多、加床多”的特點(diǎn)，護(hù)理人員配置相對(duì)不足，使臨床護(hù)士超負(fù)荷工作，書寫時(shí)間不夠，沒有遵循至少2 h記錄1次的規(guī)定，先治療后操作再抽時(shí)間補(bǔ)記，常常導(dǎo)致漏記。平時(shí)忙于應(yīng)付各種醫(yī)囑的治療護(hù)理，而忽視了對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)性觀察或觀察病情后未及時(shí)記錄，這些都成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患。因此應(yīng)提高護(hù)理人力資源配置，同時(shí)應(yīng)更好的利用人力資源，提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全。

　　5 建立護(hù)理質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，提高護(hù)理管理水平，逐步完善護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控體系護(hù)理部、科室設(shè)立由護(hù)士長(zhǎng)組成的質(zhì)控小組，每月對(duì)護(hù)理文件書寫進(jìn)行交叉檢查，病區(qū)設(shè)立由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成的質(zhì)控小組，責(zé)任護(hù)士每天檢查夜班護(hù)士的書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指導(dǎo)糾正。護(hù)士長(zhǎng)每天檢查急重癥病人的護(hù)理記錄，并把存在問題記錄在問題登記本上，定期進(jìn)行總結(jié)，對(duì)每份出科病歷進(jìn)行把關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并修改，將不安全因素消滅在萌芽中。對(duì)存在的共性問題在晨會(huì)或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中討論、規(guī)范并指導(dǎo)正確書寫，對(duì)個(gè)別存在問題及時(shí)向當(dāng)事人反饋。