“廣種薄收”的醫(yī)生培養(yǎng)模式該變變了

“醫(yī)改推進了多年，核心因素是人，卓越醫(yī)生改革是在為醫(yī)改‘加力’。”這是我國醫(yī)改專家對“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”的普遍評價。但北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟學(xué)教授、著名醫(yī)改專家李玲同時提示，我國醫(yī)生培養(yǎng)體系還需“大改”。

“國家每年培養(yǎng)約60萬醫(yī)學(xué)生，據(jù)我掌握的一個數(shù)字，只有約10萬人能穿上‘白大褂’。‘廣種薄收’式的醫(yī)生培養(yǎng)模式該變變了。”她和北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授陳育德都認為，從患者利益出發(fā)，醫(yī)生培養(yǎng)模式有必要轉(zhuǎn)為“量少質(zhì)優(yōu)”。

“廣種薄收”影響醫(yī)生臨床技能

在校學(xué)習的前5年基本“不臨床”，后幾年才在醫(yī)院見習與實習，但還要做研究寫論文……這是陳育德眼中，作為頂尖醫(yī)生培養(yǎng)殿堂之一的北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部對未來醫(yī)生的培養(yǎng)模式。“8年應(yīng)該出個好醫(yī)生了，但由于‘重理論輕臨床’的課程設(shè)置，結(jié)果連醫(yī)學(xué)博士的看病能力，都不容樂觀。”

我國目前的醫(yī)學(xué)生學(xué)制一般分為5年制本科、7年制本碩連讀和8年制本碩博連讀三種。據(jù)衛(wèi)生部《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，去年底，我國的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生已達到246.6萬人。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，此數(shù)字位居世界第一。印度和美國約為75萬，英國僅為16萬。

媒體報道顯示，我國各級醫(yī)學(xué)院校每年招錄的醫(yī)學(xué)生，約有60萬人。李玲認為，在當前培養(yǎng)模式下，不僅大量人才被浪費，而且很難保證每個醫(yī)學(xué)生在臨床技能上都被“精耕細作”。

陳育德告訴記者，在美國學(xué)醫(yī)，一般分為“雙4年”，后4年完全用于臨床醫(yī)學(xué)。但在國內(nèi)學(xué)醫(yī)，在被一再壓縮的臨床實習環(huán)節(jié)，近年來因擴招而頻頻遭遇臨床實習醫(yī)院嚴重不足、有責任心的醫(yī)生“師傅”越來越少等尷尬。

“有一年，我們學(xué)院的本科醫(yī)學(xué)生一下增加了1000多人。為了安排實習，學(xué)校只有想盡辦法往現(xiàn)有的實習醫(yī)院‘塞人’，再降低要求，讓周邊縣市區(qū)水平參差不齊的大小醫(yī)院都成了實習醫(yī)院。沒有學(xué)生愿意到?jīng)]有教學(xué)經(jīng)驗、醫(yī)療水平也不高的醫(yī)院實習，但這是沒有選擇的選擇。”一位醫(yī)學(xué)生在自己的博客中這樣感嘆。

中國青年報記者隨機采訪了8位地方院校的醫(yī)學(xué)本科生后發(fā)現(xiàn)，類似遭遇在6個人身上不同程度地上演。有的實習點因為“人滿為患”，只能打掃醫(yī)生辦公室、整理粘貼病人化驗單、查房；8人中有3人的有效實習時間不超過半年，對基本術(shù)前準備工作、寫病例等基本功，也自感“不能規(guī)范操作”。

“醫(yī)生是實踐的學(xué)科，如果靠‘大把地進、大把地出’，沒有盡職盡責的好醫(yī)生帶領(lǐng)，沒有足夠的實習基地，甚至解剖也不用尸體，怎么能磨練出一名卓越醫(yī)生，又怎么能讓患者放心地‘以健康相托’？”李玲說。

記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，由于感覺“學(xué)不到真東西”，一部分醫(yī)學(xué)生，已把這一年實習期，當成了復(fù)習考研、準備轉(zhuǎn)行的緩沖期。另一部分“堅守者”則在走上醫(yī)生崗位后，還不得不繼續(xù)尚未完成的實習。

基層還是留不住人才

《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截止去年年底，全國的衛(wèi)生技術(shù)人員一共620.3萬人，其中，各級醫(yī)院占了370.6萬人，社區(qū)衛(wèi)生站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合計卻不足200萬人。與之形成對比的是，全國醫(yī)院數(shù)量共約2萬家，而社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（站）加起來，超過了7萬個。

《公報》還顯示，2011年年底，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員一共112.6萬人，卻要服務(wù)66萬多個村衛(wèi)生室。

“這說明學(xué)醫(yī)的人多了，基層衛(wèi)生機構(gòu)還是難留人才?，F(xiàn)在的大學(xué)本科基本不為農(nóng)村培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生。”李玲說。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院一項對380名醫(yī)學(xué)本科生所做的就業(yè)意愿調(diào)查顯示：八成醫(yī)學(xué)生希望留在大城市，愿意去基層的不足二成。

陳育德告訴記者，在“畢業(yè)包分配”的年代，一些縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生院還有大學(xué)生，現(xiàn)在，他們大多已經(jīng)或面臨退休，后續(xù)力量卻跟不上。“醫(yī)學(xué)生中的拔尖人才本來就少，近年又大量流向國外，愿意去西部的、去基層的更少，以后鄉(xiāng)親們找誰去看病？”

更嚴峻的是農(nóng)村全科醫(yī)生的匱乏。李玲告訴中國青年報記者，“全科醫(yī)生”是指能以門診形式處理常見病、多發(fā)病及一般急癥的“多面手”，對鄉(xiāng)村患者尤其重要。按照理想比例，中國至少應(yīng)配備60萬名全科醫(yī)生，但據(jù)媒體公開報道，我國目前只有7.8萬，且素質(zhì)不容樂觀。

國家“十二五”期間深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)劃指出，到2015年，要培養(yǎng)15萬名全科醫(yī)生，定向免費培養(yǎng)已成為“利器”之一。但在兩位專家看來，問題要根本解決，還有三個“攔路虎”值得注意。

“首先是整體人數(shù)不足。這15萬人能滿足城市社區(qū)衛(wèi)生站的需求就已很不易。”李玲指出，對全科醫(yī)生的培養(yǎng)周期是8年，短期內(nèi)要讓基層“解渴”不現(xiàn)實，以至于一部分全科醫(yī)生要靠內(nèi)科醫(yī)生“轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)”而來。

陳育德認為，如今醫(yī)學(xué)生的教育模式，也不利于塑造“能適應(yīng)基層的”全科醫(yī)生。“現(xiàn)在，醫(yī)學(xué)院對知識點分割很細、很窄，沒有廣厚的醫(yī)學(xué)技能沉淀，即使是全科醫(yī)生知識面也不全，看病非常依賴化驗、檢查以及儀器設(shè)備。在農(nóng)村，沒有這些設(shè)備怎么辦？醫(yī)生的看病能力，恐怕大打折扣。”

更大的“攔路虎”恐怕在于，鄉(xiāng)村靠什么留住好醫(yī)生。在上述醫(yī)學(xué)生就業(yè)意愿調(diào)查中，記者看到，多數(shù)醫(yī)學(xué)生“回避”基層的理由是：練不出好技術(shù)，沒有好編制，未來缺乏進步資本。

“這提示改革者，要為基層的醫(yī)務(wù)人員設(shè)計一套職業(yè)規(guī)劃：有他們單獨的上升通道，持續(xù)地培養(yǎng)計劃，更優(yōu)厚的待遇。”李玲認為，“應(yīng)該把‘為基層培養(yǎng)人才’與一般醫(yī)學(xué)教育區(qū)別開。為基層培養(yǎng)人才是定向的，最好是本地人，語言相通、有文化認同感，比較能夠在地方上留得住。”

保證每個醫(yī)學(xué)生學(xué)成后都能從醫(yī)

李玲和陳育德都表示，應(yīng)讓醫(yī)學(xué)教育“精英化”，做到量少質(zhì)優(yōu)地有計劃培養(yǎng)，“一個醫(yī)學(xué)生都不浪費”。

“培養(yǎng)一個醫(yī)生是非常昂貴的。以美國為例，醫(yī)學(xué)生在博士畢業(yè)后，要接受近10年的住院醫(yī)生培訓(xùn)和?？漆t(yī)生培訓(xùn)，到獨立執(zhí)業(yè)時，欠銀行數(shù)十萬美元是常事。”李玲說。據(jù)教育部的數(shù)據(jù)，中央本級財政2008年給醫(yī)學(xué)教育生的人均撥款，先從7100元提高到了1.15萬元，2011年又提高到1.4萬元，今年，還將進一步大幅提高。

在中國最大的醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)交流平臺之一丁香園論壇上，中國青年報記者卻看到，以“不當醫(yī)生，醫(yī)學(xué)生還能做什么？”為主題的帖子，從2008年起就常演不衰。不少醫(yī)學(xué)生抱怨“畢業(yè)即失業(yè)”，只有轉(zhuǎn)行當醫(yī)藥代表、研究人員、教師或出國，更有醫(yī)學(xué)生哀嘆自己“入錯行”。

“醫(yī)學(xué)教育有其特殊性，其最終產(chǎn)品是治病救人的醫(yī)生，醫(yī)德和醫(yī)術(shù)是重中之重。既然用大筆投入和醫(yī)德說教，來培養(yǎng)水平參差不齊、每年流失約50萬名的醫(yī)學(xué)生，為什么不集中力量，培養(yǎng)一批生源好、水平高、樂于奉獻的卓越醫(yī)生呢？”李玲認為，醫(yī)學(xué)教育每年應(yīng)有計劃地甄選醫(yī)學(xué)生，再施以卓越醫(yī)生培養(yǎng)教育，使醫(yī)學(xué)生回歸應(yīng)有的職業(yè)高度。“保證每個醫(yī)學(xué)生，學(xué)成后都能從醫(yī)。每個從醫(yī)的學(xué)生，各項素質(zhì)都過硬。”

卓越計劃也提出，要著力培養(yǎng)一批有國際視野的精英人才，“調(diào)控”未來醫(yī)生的培養(yǎng)規(guī)模。該計劃提出：“‘十二五’期間，根據(jù)需求，原則上不增設(shè)醫(yī)學(xué)院校，不增設(shè)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)點。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模過大的省市、高校，要堅決縮減招生數(shù)量。”

但一個不容忽視的現(xiàn)實是，在就業(yè)壓力增大、從業(yè)環(huán)境惡化的背景下，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)生源正在逐年減少。“醫(yī)生是一個制度的產(chǎn)物，卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的效果有賴于公立醫(yī)院是否真正地回歸公益性，也有賴于整個醫(yī)患關(guān)系的改善。”李玲說，“醫(yī)生的奉獻也扎根于社會土壤，如果基本的信任沒有了，醫(yī)生怎么做都不對。醫(yī)生失望，優(yōu)質(zhì)生源流失，最終受害的還是患者自己。”